医院评审工作总结（通用18篇）

医院工作总结是对自己在医疗岗位上的表现进行总结和概括的一种记录方式。下面是一些医务人员撰写的医院工作总结，希望对大家的工作有所启示。

医院评审护理工作总结

护理部按年初目标计划认真落实，在全院护理人员的共同努力下，圆满完成目标任务。现将今年的工作总结如下：

一、改善服务理念，深入推进优质护理服务。

1、将“优质护理”与“三好一满意”活动相结合，丰富优质护理服务内涵。今年新增内一科为医院优质护理服务病房，全院优质护理病房数占医院病房数的100%。

2、各病区延伸护理服务范围，开展出院病人电话回访工作，加强健康指导和了解病人意见和建议。实行责任制整体护理分床包干制，加强病人基础护理，认真落实三短六洁，加强管床护士责任心，主动巡视病房，认真落实分级护理。

3、继续加强主动服务意识，强调首问负责制，要求护理人员学会换位思考，进行沟通技巧培训2次，注重护患沟通，不断改善服务态度。医院及科室制定优质护理服务激励机制，将病人满意度作为绩效考核指标之一，每月开展满意度调查。

二、加强质量控制，持续改进护理质量。

1、加强交接班制度、查对制度等核心制度的随机抽查与落实。严格执行床旁交班，特别是对危重、新入、大手术、年老体弱患者重点交接。各科实行打印瓶签，认真落实查对制度，全年无输错液、加错药现象发生。加强急救药品、物品管理，抢救车内药品做到“四定”，班班交接，有记录，定期更换批号；护士长加强每日五巡视，重点查新入、手术、危重、生活不能自理和有发生医疗纠纷潜在危险的病人，督促检查护理工作的落实，加强环节质量控制，减少了护理缺陷的发生。

2、坚持护士长夜查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时纠正处理，每月召开护士长例会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。每月底组织全院护理质量交叉检查，并及时分析、反馈、整改、评价，促进护理质量不断提升，全年无护理事故发生。

3、加强重点部门管理。血透室加强透析质量控制，细化感控措施，严格无菌技术操作，确保病人安全。供应室对流程布局进行重新改造，完善各项管理制度，严把消毒灭菌关，为临床提供安全保障。继续加强手术室管理工作，认真落实手术部位标识及手术安全核查制度，加强无菌物品管理、入室管理，保证病人安全无安全事故发生。

4、认真落实患者安全目标，保证病人安全。严格执行难免压疮申报及压疮报告制度。落实管路标识，对压疮、过敏等各种与患者安全相关的危险因素实施警示牌，实行住院病人跌倒、坠床高危评估及防范措施，有效降低了病人跌倒、坠床等意外事件的发生。

三、加强人力资源管理，重视人才培养，优化护理队伍。

1、按计划对各级护理人员进行三基培训和考核，全年共组织护理业务学习11次，护理技术操作培训4次，护理人员理论考核2次共131人次，合格率90%。护理技术操作考核181人次，合格率91.7%。

2、加强低年资护理人员培养，制定低年资护士培训考核办法，对进院三年内护士每月科室理论和操作考核。

3、鼓励护理人员参加多种形式的学习。全院护理人员大专以上学历78%。选派业务骨干与护士长外出参加各类业务与管理培训32人次，继续教育学习覆盖率100%，提高了护理人员的综合素质。

五、教学、科研工作。

1、认真落实带教计划，各科专人带教，放手不放眼，全年接受间习、实习生43人，定期了解进修实习生学习生活，无事故发生。

六、存在的不足。

1、个别护士仍存在主动服务意识不强现象，护理人员职称结构不合理，低年资、低职称人员较多，护理人员业务素质整体水平不高，专科护理技术有待提高。

2、护理人员理论较差，中医特色护理工作还须进一步加强以突出中医特色。

二o一五年十二月十一日。

医院等级评审工作总结

各科室：

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。

一、指导思想。

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求。

（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、实施步骤。

（一）动员部署阶段（2012年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2011年2月至3月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。

2．各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。

3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4．各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2011年3月15日前）。

5．医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2011年3月16日至31日）。

6．各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2011年4月1日至15日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

l．各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

（四）迎接评审阶段（2011年4月下旬）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

1．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

3．安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。

四、工作重点要求。

（一）医院服务与管理。

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。

重点要求：

1．严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。

6．能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用pdca和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8．设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9．完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12．充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15．合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16．健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。

重点要求：

1．完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2．质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。

10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。

11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14．加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。

（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。

重点要求：

1．各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2．自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，ct，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。

3．医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。

五、工作目标。

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。

医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。

全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。

附件：

1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》。

2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院。

二0一二年一月五日。

各科室：

根据医院等级创建工作需要，经研究，对医院等级创建领导小组进行调整，调整后人员组成如下：

组长：倪明亮。

副组长：莫小平陶伟。

职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。

下设办公室，主任：陶伟。

办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院。

二0一二年一月五日。

各科室：

成员：朱勤方爱良唐巧琳汪勇铨职责：

具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

一类指标；二类指标：

一、综合管理：

第：

（一）、规模与资源。

（三）、能力与效率。

（四）、科研与教学。

（五）、行政管理。

（六）、改革与创新。

三类指标：

一、医院服务管理。

第二组：临床医疗组组长：温磊。

副组长：李青杜姝雯成员：各临床科室主任。职责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全。

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技术水平三类指标：

二、患者安全目标。

三、医疗质量管理与持续改进。

第：

（一）——。

（十四）、（二十一）、（二十七）第三组：护理组组长：冯君副组长：葛超群成员：各科护士长职责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全第：

（二）三类指标：

三、护理质量管理与持续改进。

第四组：防保组组长：曾建萍副组长：蒋亚娟。

成员：程云祥陆卫燕胡志花王承燕职责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

一、综合管理：

第：

（二）功能与任务。

第五组：医技组组长：陈旷明。

副组长：李斌何芳芳。

成员：金爱民徐伟明张亚旻周永水王丽萍潘素文。

方圆徐亮。

职责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三类指标：

三、医疗质量管理与持续改进：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）。

第六组：综合管理组组长：周永红。

副组长：何建明张帆。

成员：赵庆九汪勇铨陶方明张广陈旭东冉庆学。

林冬英黄艳芬。

职责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全：第：

（十）三类指标：

五、综合管理第：

（一）——。

（七）。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院。

二0一二年一月五日。

医院评审护理工作总结

xx年我院紧紧围绕加快医院发展这个中心，在党的xx届五中全会精神的指引下，以巩固“医院管理年”活动为契机，在不断提高医疗质量、保障医疗安全、推动医院管理创新、提高全员素质方面又迈上一个新台阶，较好地完成了×市卫生局下发的《××综合目标管理工作责任与考核指标》和预定的各项工作目标。

（一）较好完成xx年预定的医疗业务指标和经济指标。

1．医疗业务指标完成情况。

（1）诊疗工作总量×人次，同比减少×人次。诊疗工作总量的减少主要是由于门诊患者减少，而急诊患者的增加是非常明显的，其中：门急诊×人次，同比增加×人次；体检×人次，同比增加×人次。

（2）出入院×人次，同比增加×人次；

（3）手术×例，同比增加×例；

（4）平均住院日×天，同比减少×天；

（5）术前平均住院日×天，同比减少×天；

（6）床位利用率×%，同比增加×5xxxx；

（7）药品比例×%，同比减少×%。

2．几项主要手术（技术）开展情况。

（1）；

（2）；

（3）心；

（4）肺；

（5）腹腔镜；

（6）内窥镜例；

（7）；

（8）；

（9）；

（10）；

（11）人工关节置换术×例。

3．经济指标完成情况。

xx年累计实现业务收入×亿元，同比增长×xxxx。其中：医药收入×元，同比增长×%。

xx年累计发生业务支出×亿元，同比增长×%。其中：医药支出×亿元，同比增长×%；在职人员经费支出占总支出的×%。

4．资产负债率为×%;。

5．货币资金帐面余额×万元;。

6．提取修购基金×万元，累计节余×万元。

（二）持续改进医疗质量，支持学科创新发展，综合实力日益增强。

1．强化全员医疗安全意识，促进医疗质量全面提高。

（1）规范医疗行为，保障医疗安全。召开xx年医疗安全工作会议和手术科室医疗安全工作会议，推广了麻醉科建设学习型科室的经验。出台《××手术分类分级管理规范（试行）》，组织编写单病种诊疗标准。进行临床科主任查房观摩，代表×市市属医院迎接×省依法行医专项检查。

（2）修订临床用药管理规定，引入合理用药监测软件系统。正式下发《××关于加强临床用药管理的规定》，9月1日在全院开通合理用药监测系统。全院药品比例较xx年下降×%，抗生素比例为×%（其中第一季度为×%，第四季度为×%，低于卫生部规定的3xxxx以下×个百分点）。

（3）调整医疗布局，满足患者需求。成立×科，缓解××病人住院难问题。取消综合外科病房，调整乳腺外科病房，成立急诊综合病房（设置床位25张）。改善体检中心条件，做好×余名副局级以上领导干部健康体检工作。

（4）逐步完善医保管理工作。突出“规范临床用药、加强管理考核、扶持新技术、降低采购成本”等重点，使医保管理不断趋于完善。全年收治医保病人×万人次，医保总超支平衡后约为×万元，预计全年被市医保中心扣罚×万元。作为×市唯一代表在×省医疗保险优秀定点医疗机构表彰暨经验交流会上进行经验介绍。我院还被评为××先进单位。

2．加大重点学科管理力度，稳步提高科研管理水平。

（1）出台《重点学科科研经费管理办法》，为获得市一级医学重点学科的科室各拨款×万元，作为科研专项经费；为重点学科带头人各拨款×万元，作为科室人员奖励基金。

（2）出台《××学术委员会章程》，由院内×名专家和×名外聘专家组成首届学术委员会。

（3）组织评审×项科研课题，筛选×项上报。（4）加大人才培养力度，鼓励技术创新。选送学科带头人和业务骨干到国内外研修，选择适合自身发展的技术项目重点扶持，在部分领域形成技术特色和学科优势。召开中医工作会议，签定“西学中”师徒协议书。加强住院医师规范化管理。

3、深入科室督促护士长每日工作安排。重点查新入、转入、手术前、手术后、危重和生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，督促检查护理工作的落实，加强环节质量控制，减少了护理缺陷的发生。

4、组织了见习期护士进行岗前培训，通过培训，使她们树立法律意识、质量意识、安全意识，在岗位中认真遵守各项规章制度及操作规程，履行好白医天使的神圣职责。更好的为医院建设贡献力量。

三、规范护理文件书写，强化护理法制意识。

随着人们法律意识的提高，新医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。护理部于今年严格按照北京军区护理文件书写规范要求，制定了医院护理文件书写实施细则，采取集中讲座、分病区学习等形式进行培训，使护理人员更加明确了护理文件书写的意义，规范了护士的行为，提高了护理质量;在组织讲座时，还结合我院书写护理文件的实际情况，进行了总结和分析，提出了相应对策。

四、加强了质量管理监控力度。

1、护理部按照护理文件书写规范，及时修订完善了各种护理文件质控标准，由一名护士长专门负责检查护理文书。

2、加强了消毒供应室无菌物品的洗涤、消毒存放、下收下送工作管理，保证了消毒物品的质量和医疗护理安全。

3、加强了医院感染控制管理，组织了护士长及全院护理人员学习新消毒技术规范、医院感染管理规范，通过每月质量检查和护士长夜查房，对护理人员消毒执行情况进行了检查考核，重点加强了一次性无菌物品、无菌技术、卫生学洗手、环境卫生学、消毒监测的管理。

五、提升服务质量，塑造医院形象。

护理人员是与病人接触最多、最早，最密切的工作者，护理人员的素质和形象，直接影响医院形象。

1、护理部首先从业务素质抓起，坚持了每半年进行操作及理论考试，每月由科室组织业务学习及一项操作技术培训和考核，要求人人过关，培养护理人员有一套过硬的业务技术。

2、规范护理人员着装、要求文明用语，接听电话规范，让护理人员以端装、和蔼、亲切、大方的形象和饱满的精神面貌投入工作中，用文明礼貌的语言热情接待病人，为病人提供满意的服务。

3、继续加强主动服务意识，贯彻“以病人为中心”的思想，让护理人员改变思想，提高认识，及时满足病人的要求，不断改善服务态度，提升护理服务质量，注重护患沟通，从单纯的责任制护理转换到了以人性化护理为中心的整体护理。

六、围绕医院工作部署，积极协助。

1、配合政治处成功组织了“八。一”联欢会，与科室联合组织了新闻发布会、放射治疗新技术与规范化应用学术研讨会等重大活动，赢得了科室一致好评。

2、认真学习医院人事制度改革相关文件，按照文件精神拟订护理人员编制，并配合医院全面展开人事制度改革。完成了代理护士长的述职答辩工作，为医院做好护理管理者的培训工作。

3、围绕“创满”、“质量管理年”的中心工作，护理部不断建立健全各项规章制度、各班职责并按各项评分标准加以落实。

等级医院评审护理工作总结

2013年7月26—27日，医院迎接了云南省卫生厅组织的13位专家对我院进行“二级中医医院”评审检查，其中护理组接受了来自普洱市中医医院叶红英主任和楚雄州中医医院王欣萍主任2位专家的检查。

7月26日下午15时，两位专家分别负责，仔细查看了护理部的中医护理及护理质量管理资料。7月27日08：30，护理专家分成两组进入科室进行实地检查。一组由叶红英主任负责中医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、骨伤科、肛肠科、外科五个科室；一组由王欣萍主任负责西医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、手术室、供应室四个科室。两位专家通过（1）亲临现场，仔细查看科室资料；（2）深入病房实地检查，仔细询问病人对护理工作的满意度；（3）抽查护士长掌握职责、中医护理工作及优质护理服务开展情况；（4）抽查护士掌握患者分级护理、护士岗位职责、专科优势病种护理常规及中医特色健康指导情况；（5）详细了解优质护理服务病房排班模式及床护比；（6）察看了护理文书书写情况；（7）询问编外护士的工资待遇情况；（8）抽查了护士、护士长基础护理操作（氧气吸入、测量生命体征）和中医护理技术操作（毛巾湿热敷、耳穴埋豆）；并现场指导优质护理服务工作。

在陪同护理专家检查过程中，两位专家认真对照二级中医医院评审细则，通过查阅资料、现场查看、访谈（患者、护士护士长）、提问（护士、护士长、分管领导），抽查中西医护理技术操作等方式进行一一检查。整个过程抽查了17名护理人员，包括分管领导1名、总护士长1名、护士长4名（内科、针推科、肛肠科、骨伤科）；护士11名，包括内科5名分别是廖文丽（测量生命体征）、代玉、李路艳、邢燕、靳娜娜（氧气吸入），针推科2名分别是苗婷婷、刘维（毛巾湿热敷），肛肠科2名分别是王蓉、朱东平，骨伤科1名（史兰）供应室1名（陈春燕）；抽查了四项护理操作，其中中医护理操作2项，在针推科和肛肠科进行，基础护理操作2项，在内科进行；有的护士、护士长还被反复访谈；访谈了6位患者，分别是内科2名，针推科1名，肛肠科2名，外科1名。

专家们在整个检查期间，严谨求实、认真负责的工作作风，深深感染着我们。

1、护理队伍精神饱满、有朝气、充满自信，具有团结协作精神，具有执行力；

2、建立了护理组织管理体系，医院对护理实行目标管理，分级护理制度落实；

3、积极开展中医药知识培训；

4、优质护理服务措施到位。也指出了一些需要改进的方面，提出了许多建设性的意见和建议，为我院护理工作指明了改进和前进的方向。

护理部将针对存在的不足制定出改进措施，将不断探索更加适合我院院情的管理模式，持续开展具有中医特色的护理工作，稳步推进优质护理服务。我们相信，在院党委的正确领导下，在护理同仁的共同努力下，江川县中医医院的护理工作会迎来更加辉煌的明天。

回顾整个迎检过程，有太多的感动和收获。自等级医院检查提上医院日程起，为了完善我院的护理管理和提高临床护理业务水平，使我院等级评审顺利通过。全院护士不辞辛劳，毫无怨言地牺牲了与家人团聚的时间，利用上下夜班、晚上、周末等时间强化训练基础护理技术操作及中医护理技术操作，掌握、熟悉等级医院检查的相关内容，有中医药文化知识、中医护理专业知识、有感染管理知识、患者安全相关应急预案知识、分级护理、护士分层及职责等。由于我院无护理示教室，各科护士在科内的示教室、在护士站，在院办走道上，你来提问、我来答、我来操作，你来考，互纠互查，相互提醒。

在玉溪市中医医院下乡老师陈红波及赵佳丽老师的指导下，护理部组织了几轮自查，看到每位护士长都有大局意识，大家团结一心、无私奉献，在自查中互相找问题、提建议。对于在某方面做得较好的科室，护理部组织护士长在会上进行传阅、取经。“拿u盘来我们科拷，我发邮件给你们???”这是在整个迎检期间，在护士长会上最熟悉的话语。大家不分彼此，资源共享。一心一意都是为了医院的等级评审检查顺利通过。以上的点点滴滴何尝不是我们这支团队精神的集中表现。

不管检查结果如何，但有一点我们可以肯定，经过等级医院的评审检查，通过与专家的交流和学习，我们对一些护理管理的难点问题，如，护理管理组织体系建设、职能职责的发挥、护士的分层培训、中医药知识的培训、健康宣教中突出中药特色等均有了更深、更广的理解和认识。不论是在业务上还是管理上，我们都前进了一大步。我们将以此次检查中专家提出的亮点为基点，狠抓中医护理内涵建设，以存在的问题及不足为动力，根据《中医医院中医护理工作指南》的要求，从管理体系与职责、人员管理、临床护理实施、质量评价等方面，进一步突出中医护理在治疗疾病和维护健康中的重要作用。在迎接评审的两百多个日日夜夜中，护理姐妹们曾起早贪黑、并肩奋战，撒过汗水，也流过泪水，个中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎评工作虽然画上了圆满的句号，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修远兮”。医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，护理质量的持续改进需要不断总结既往经验，立足新的起点，不断提升护理服务实质内涵，才能使医院的护理工作更好更快发展。

【江川县中医医院护理部:陈云玲】2013年8月8日。

医院等级评审工作总结

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我科指导工作，首先，我泌尿外科全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我科工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我科迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、迎评准备情况。

（一）、认真组织，全科动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我科按照医院有关要求，严格对照《三级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。科室成立了等级评审工作管理小组，建立了科主任总责、科室成员分工负责、各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到到人，明确分工，不留空白。

三是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使科室各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高科室坚持质量强科，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。科室围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，要求科室医护人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。

时进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入检查内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了科室医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。

4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。科室每月定期开展继续教育讲座，分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论等形式，检验培训成效，并将结果与职工岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。

5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。按照医院要求，结合科室实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程。在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式提出持续质量改进措施。

7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，科室高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。科室建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。

8、加强药事管理，推进临床合理用药。加强药剂管理，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。

二、自评情况及自评中发现的问题。

自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给科室带来的巨大变化，科室的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，pdca循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。但是，仍有许多地方存在不足:1.如部分人员的服务还不完善;2.某些制度的落实尚不到位;3.对pdca循环理解不透彻；4.部分岗位职责没有落到实处；5.年轻医师和病人沟通不到位；6.个别病历不能及时完成。

我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我科今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使科室各项工作再上一个新台阶。

泌尿外科。

2015-7-165。

医院等级评审工作总结

该院自2010年5月开始筹备，7月成立专门办公室，2011年6月底通过评审，历时一年有余。

创建期间，该院为迎评工作开“绿色通道”，“创建办”甚至可以直接提出所缺设备、人员清单及引进计划报医院办公会讨论，“创建办”权限大，医院支持力度大。

通过各种途径，在医院营造了浓厚的迎评气氛。医院文化建设中的vi视觉识别系统建设工作做的很透彻，大到引导牌、小到纸杯均囊括在内，值得借鉴。通过营造氛围，形成全院人人知道迎评、人人参与迎评的良好局面。

通过迎评筹备，系统整理、健全了医院所有相关资料，编辑成书，内容涉及到医院的方方面面。对科室的多次督导规范了科室运作流程，促进了医院发展。

二、相比之下我院面临困难。

1.时间短。较其1年多的筹备期我院筹备时间仅有两三个月，时间紧，任务重。

2.中层领导重视程度仍需强化。该院迎评材料总数超过2000个文件盒，相当部分在各科室完成，因此中层领导在本次迎评中起着至关重要的作用，强化中层领导重视程度、加强中层领导执行力对工作顺利推进意义重大。

3.三甲办需要与科室建立通畅的沟通平台。该院可以将各类通知、信息、要求等直接通过网络传达到各科室，我院目前主要通过院办飞信发通知、详情见公共邮箱的办法，是否可以在内网上增加“公告栏”平台，方便与临床医技科室的联系。

建议：各科室主任自行选择一名责任心强、有一定文字功底、熟悉电脑操作的青年职工担任科室联络员，辅助科室主任收发信息、整理打印材料等，医院可以进行培训使科室报送材料格式一致、途径统一，方便三甲办与科室沟通，提高工作效率。

4.需要更多的外出参观学习机会。该院先后6次外出参观学习，很好的借鉴了外部经验，少走了弯路，提高了效率。

5.三甲办缺一名护理方面专业人员。迎评工作中有大量涉及护理工作的任务，该院“创建办”即有一名副护士长参与，另外还有专长于宣传方面的一名，医疗方面一名，行政后勤方面一名。

三、当前工作重点。

个人认为张主任提出的第一步先深入解读政策的工作安排极为必要。同时强化各科室对迎评工作的认识，坚决打消个别科室单纯应付检查的侥幸心理，真正调动起全院的力量来推动这项工作，把这项工作办成医院大发展的抓手。

医院评审护理工作总结

2006年，我院护理工作在院领导的关心、支持、重视下，在全院护士的共同努力下，圆满完成了年初下达的护理工作计划，同时，积极投身于“创满”建设活动和“医院管理年”活动，对照标准，逐条逐项抓好各项工作，通过两个活动，有效的促进我院护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，现总结如下：

一、基本情况。

（一）护理人员情况。

表

1从以上两组数字来看，我院护理队伍结构老龄化现象与去年相比有所缓解，但梯队不够合理，影响护理人力的合理使用。护理人员短缺凸显，护士床位比较低，医护比例明显失调，现有护理人员配置不能满足日益增长的医院护理服务、质量、安全的需要，存在着安全隐患，也制约护理质量的深层次提高。

二、加强了护理管理，努力提高护理管理水平。

（一）强化护士长的管理意识，今年二月份，护理部组织举办了一期院内护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新，管理技巧及护理服务的人本精神的塑造、护理质量持续改进，同时，安排了半天的讨论，护士长们在回顾上一年工作的同时，展开了新年如何深化人性化服务的讨论，在讨论中进一步理解了”以人为本“护理服务的内涵，达成了共识。

（二）加大了对护士长目标管理的月、年终考评，护士长工作流程及考评标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，建立了护士长日三见面三查房制度，护士长征询意见制度，有效的提高了护士长预测——控制——改进工作的能力。密切了护患关系，减少了病人的投诉率。

（三）悉心指导新上任护士长工作:今年新增护理单元二个,护理部除积极协助组建护理单元的建设外,对新上任护士长采取跟班、指导与交流等形式,帮助新上任护士长尽快转换角色,在较短的时间内承担起科室的护理管理工作。

（四）加强了护理安全管理，保证护理安全。

2.加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析：建立内部如实登记报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。

3.增强了护理人员的风险意识，法律意识，证据意识，强化护理人员遵章守规，今年组织了护理规章制度与相关法律法规的考试，并及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，同时，进一步规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，防范住院病人跌倒制度及各类导管防脱落制度。有效的保证了全院护理人员有章可循，确保了护理安全。

三、加强护理质量控制，提高了临床护理质量。

（一）建立了护理质量检查与考核制度，护理部人员不定期的深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长交叉大检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。

（二）健全护理质控体系网，注重发挥科室质控小组的质管作用，各科室明确了护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组每月进行信息交流，而且质控员都有各自的质控点。此举措较好的促进了护士参与质量管理意识，激励护士的工作积极性，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。

（三）进一步规范了护理文书书写，从细节上抓起，加强了对每份护理病历采取质控员—护士长—护理部的三级考评制度，每月组织进行护理记录讲评1次，确保不合格的病历不归档。在年终护理文书检查评比中，获得质量前三名的科室是：五官科、儿科、感染性疾病科。

（四）针对“创满”建设活动及“医院管理年”活动要求，今年继续抓好等级护理及健康教育的考评工作，并将这二项工作作为今年护理工作的主线贯穿在每月的护理质量考评中，强化护士开展健康教育的意识，实行责任护士全面负责制。健康教育覆盖率100%，但病人健康知识知晓率不够理想。

（五）护理质量已达标。

3、护士长管理考核合格率96.8%；

4、夜间护理质量检查98.8分；

5、抢救物品管理合格率98.5%；

6、消毒隔离合格率98.7%；

7、护理文书书写合格率98.2%；

9、护理人员技术操作合格率95%；

10、护理人员考试合格率100%；

13、护理事故发生率0；

14、年褥疮发生率0。

四、采取多渠道提高护理队伍的整体素质。

（一）制定了护士教育培训制度，护士考核制度，配套完善了护士规范化培训及护士继续教育实施方案，定周期，定培训计划，尤其是加大了对新护士及低年资护士的规范化培训力度，明确了规范化培训内容及要求，周期内培训考核合格取得规范化培训合格证后方可进入继续教育阶段。

（二）引进了广州总医院护理教育学分管理软件，试行护理教育培训与护士工作考核信息化管理，将护士考核、工作质量、服务态度等以学分的形式进行管理，作为护士晋升、聘任、再次注册的重要依据。

（四）加强了护士的在职教育，护理部组织安排了全院性业务学习12次，内容为新理论、新技术及实用性知识讲座，同时，护理部充分发挥院内局域网的资源优势，及时上传护理讲座演示文稿，丰富了护士的学习内容，深受护士的欢迎。

（五）外出参加短训班及学术交流9人次，外出学习人员回院后向护理部进行了口头或书面的学习情况汇报，并安排科内、院内学习传达6次。但年初的培训计划未完成。

五、教学、科研工作。

（二）在临床护理工作中善于总结经验，立足创新，今年医院护理自选项目×××《通过了市科技成果验收，填补了县内无护理科研的空白，儿科开展了新技术项目二项：×××，大大提高了救治重症患儿的水平。全院撰写护理论文10篇，发表省级10篇。

六、以“病人为中心”深入开展人性化服务，取得了明显的社会效益。

（一）首先护理部就如何在护理服务上体现“人性化”展开了深入的调查，广泛听取门诊病人的意见，尤其是注重倾听曾到外院就医患者的意见及与住院病人交谈，发放住院病人征求意见表、阅读回访信等途径获取病人对护理服务的需求信息，找出存在的差距，制定相应的人性化服务措施，并在具体细节上进行规范。

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医院评审工作总结

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20xx年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用。

卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。20xx年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。20xx年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。

医院评审护理工作总结

2012年在医院领导的关心与支持及全体护理同仁的共同努力下，护理部和各科护士长严抓护理质量计划目标的落实、实施，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的优质护理服务为宗旨，较好地完成了各项工作任务，现总结如下：

（一）、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

1.2012年各科室按照优质护理服务工作计划，落实目标任务和实施措施。规范临床护理执业行为，临床护理人员注册上岗，科室护士实行定岗定编，落实护士岗位责任制，护士认真履行岗位职责和工作标准。

2.根据整体护理要求和《临床护理实践指南2011版》修订了常见疾病临床护理常规和临床护理服务规范、标准以及各项常用技术操作规程，制定并落实了护理质量考核制度，护理安全管理制度，护士岗位责任制度，印发了《优质护理服务手册》全院护士人手一册。

3．根据优质护理服务考核标准，我们建立并落实护士优质护理服务绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的工资奖金、评优相结合。实行非惩罚性不良事件（缺陷）报告制度，把问责制和非惩罚性制度有机结合，建立病人安全管理流程，鼓励主动上报不良事件，开展有效的信息交流，落实护理安全制度，将患者的意外伤害降低到最小程度。

（二）深化“以病人为中心”理念，丰富优质护理服务工作内涵。

1.2012年我院开展责任制整体护理病房达100%，护理工作实行“责任护士管床制+床边工作制+床边记录制的工作模式，减少了护士在办公室书写记录的时间，增加了护士与患者相处时间，责任护士实行8小时在班，24小时负责，病人从入院到出院由专人负责。

2.把“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，重视健康教育，把健康教育贯穿患者住院治疗和出院回访的全过程，为患者提供人性化护理服务。

3.责任护士明确基础护理项目内容及工作规范，严格履行基础护理职责，规范护理行为，大大提高了护理服务质量。病区建立生活护理记录本，护理部每天巡查病房，了解患者对护理工作的评价，检查各种护理记录，检查督促各病区基础护理工作。切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念。

4.病区落实巡视卡，严格按分级护理标准巡视、观察记录，护理人员做到一级护理患者六知道，危重患者七知道。加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理，明确了分级护理服务的内涵、为患实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、健康指导等，并通过每月的护理质量考核和患者满意度调查，评价护理服务质量。

5.责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，实施责任制整体护理，增强护士的责任感，密切护患关系。得到患者及家属的好评。责任护士负责出院患者电话回访，促进护患关系长久和谐。

（三）、落实三基培训计划，提高护理人员素质。

1、护理部重视护士培训管理，全院护士按层次、专科、岗位需要进行“三基”培训。科室每月培训一次，护理部每季度培训一次，科护士长每周晨会提问两次，有效提高了专科护士的护理技能，为我院培养专科护理人才队伍。

2、护理部不定期抽查进行护理制度或专科知识等的提问和操作考试。对考试成绩优良护士给予表彰和奖励。

3、鼓励护士参加再继续教育，积极组织护士长、护士参加市护理学会举办的各项培训。

（四）、提高护士长管理水平。

1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月8日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。

2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每二周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。每月对护理质量、护理安全进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。

3.通过不断培训学习，护士长技术水平和整体素质有很大提高，在专业技术和服务理念上成为科室护士的榜样。病房全体成员爱岗敬业，优质服务，勤奋工作，在病人中享有较高满意度。

（五）、完善临床护理质量管理，持续改进质量。

1.2012年度在护理部带领下，完善临床护理质量考核标准，进一步细化考核指标，保证优质护理服务工作的落实。护理部与临床科室建立落实基础护理的责任制，建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。2.严格执行基础护理与专科护理措施、规章制度和操作规程，按护理程序实施基础护理和专科护理，基础护理合格率、危重病人护理合格率、护理人员技术操作合格率均达到要求。及时准确执行医嘱。配合医疗开展临床路径、单病种质量控制。

（六）院领导高度重视临床护理工作，保障措施到位。

1.2012年我院院领导高度重视临床护理工作，把优质护理服务工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，每月全院通报优质护理质量考评成绩。在患者满意度调查中，患者提名表扬的护士；收到患者感谢信、表扬信的护士，技术考核成绩优异的护士，院领导及时给予表彰奖励。同时以每月评选“服务之星”的院内活动为依托，深化优质护理服务工作的开展，在全院营造了良好优质服务氛围，调动广大护士的工作积极性。进一步推动优质护理服务在我院的开展。今年五月我院妇科护士张缨玉被评选为西安市优质护理服务先进个人，为我院争得了荣誉。目前我院护士人人争当“服务之星”临床一线护士工作状态良好。

2.医院各部门切实履行责任，本年度完成了手术室、人流室、产房、急诊科的改造，完成了三个病区的改造、粉刷，改造了供应室下送车，医废转运车，更换了病区患者被服、床头柜、床旁椅，冬季为患者增加了电暖宝等取暖设备，加强了保障支持，加强部门团结协作，医院为优质护理服务工作加大专项经费投入，向临床一线倾斜，调动各方面力量为临床一线服务，为落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。患者满意度有了很大提高。

3.我院领导注重护理人员的在职培训，本年度西安市护理学会的培训均派相关人员参加培训，医院投入大量资金支持护理管理人员参加各种培训班，回来后组织院内培训，使医院学习氛围浓厚，护理人员能够及时掌握新知识、新理论，使我院优质护理服务示真正达到科学规范。

（七）、存在问题。

1、个别护士素质不高，无菌观念不强，操作时消毒隔离做的不到位。

2、对责任制整体护理及优质护理服务工作内涵认识，仍有待提高。

3、基础护理工作不到位，如一级护理病人生活护理仍依赖患者家属。

4、主动巡视不到位，仍存在液体输完靠病人呼叫。住院患者床头卡、输液卡等身份标识做不到及时准确，和医嘱一致。

5、遵守劳动纪律自觉性差，如个别科室护士长带头上班时间吃东西，着装不整齐，不带头花。

6、在规章制度执行方面，仍有少数护士意识淡漠，有换错液体加错药情况。

7、在服务态度、病人满意度上还需加强。

一年来，虽然我院护理工作虽然取得了一些成绩，但是仍然存在许多的不足，我们会珍惜荣誉，抓住机会推动我院护理质量提升。我们会牢记“以病人为中心”的服务宗旨，夯实基础护理，扎实推进优质护理服务工作。在管理意识上还要大胆创新，持之以恒；今后我们将不断总结经验、刻苦学习，使服务更情感化和人性化，为医院的服务水平登上新台阶而不懈努力，朝着“患者满意、社会满意、政府满意”的目标不断前进。创造华仁医院美好的明天！

等级医院评审护理工作总结

作者：吕云芳。

来源：《医学信息》2014年第09期。

等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段[1]。新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面都有了变化，更加体现了以患者为中心的内涵，突出了医疗质量、医疗安全、医疗服务等主题，目的是支持、促进、指导和提高医院的管理，保障医疗护理质量。

质量是医院的生命，护理质量是医疗质量的重要部分，也是护理管理工作的核心，护理质量评审是医院评审的重要组成部分。护理质量与患者的生命和健康息息相关。通过等级医院的创建和评审，对照评审标准，查找问题，抓住重点，加强护理质量安全管理，认真落实护理工作中的基础质量、环节质量和终末质量控制，通过pdca循环管理，达到护理质量的持续改进。

我院是一所二级乙等综合医院，现申报二级甲等医院，通过一年多的创建工作，刚刚接受了专家的检查评审。在这一年多的创建工作中，深刻体会到了等级医院的创建和评审对护理工作的促进作用。

1.1医院领导高度重视，成立了相关管理组织，明确了职责。

1.2对全院职工进行了充分宣传和动员，调动了大家的积极性，使职工主动参与、人人参与。

1.3参加上级培训学习，组织远程教育学习、院内学习、外出参观学习等。

1.4对照评审标准多次进行自检自查，进行了自评工作，邀请上级专家给予带教评审，对存在问题及时整改。

2.1全员培训，加深理解。

各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将。

我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况。

xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性。

会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐。

穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解。

改进和提高。

术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单。

科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专。

家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。

按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩。

医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患。

初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好。

评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预。

案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾。

病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了。

民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗。

保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为。

患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质。

量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管。

理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使。

xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召。

度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规。

情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核。

查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验。

医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流。

于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体。

识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作。

制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实。

绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。

各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多。

得。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安。

排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了。

休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数。

次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着??有太多无法用语言表。

达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终。

虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水。

珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已。

紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇3：

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服。

务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工。

现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾。

理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

急管理”的各条款达到。

续改进，争取达到更高的标准。

提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一。

反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得。

完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。

科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。

那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不。

仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累。

得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默。

奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是。

久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。

（2012年*月*日）尊敬的各位领导、各位专家：大家好！

查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。

组?为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。

业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至。

目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理。

管理优秀奖”。

员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。

加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内。

人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量。

（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动。

迎接等级医院评审工作在我院已全面展开，泌尿二科根据我院三级综合医院评审办公室的工作部署，要求全科医护人员统一思想、明确目标和任务、落实责任、以一周为一个工作周期，分批分次完成迎评任务。

为迎接此次等级医院评审，泌尿二科已成立迎评工作组，科主任、护士长任组长，各个医疗组为工作单位，以我院迎评手册为任务指南，逐一逐条进行任务分配，重点难点项目全科讨论，献计献策，集全科医护人员的智慧，全力做好等级医院评审工作。他要求全科医护人员着眼长远、着力迎评，做到以评促建，以评促改，树立高度的工作自觉性、执行任务的纪律性以及工作组间、个人间的协调性，既做好分内事情，又要协助他人做好全科工作，在迎接三甲医院评审工作这个舞台上，每一位“演员”都要倾情演出，以取到最佳的舞台效果。

**说，综合医院等级评审工作是对我院综合实力的一次大检阅，也是促进医院和科室快速发展的一次良好机遇。我们将以迎接医院等级评审为契机，不断改进医疗服务水平，增强成本意识、法律意识、品牌意识、效率意识、服务意识，提高服务质量，推动科室规范、科学发展。

医院等级评审工作总结

2014年11月22日，是一个特殊的日子，会铭记在每一位中心医院职工的心中，四年时间的努力，为的就是这一刻，当评审专家用洪亮的声音宣布：“xx医院三甲医院等级评审复审通过”时，顿时响起了如雷般的掌声，经久不息，高兴，激动，泪水，委屈都凝聚在了这一刻，四年，说长很长，但是对于我们经历过这场战争的人来说，却是转瞬即逝。

四年前，医院提出了要进行三甲医院等级评审，就像是一个“发令枪”，随之院领导，等级评审办公室带领我们进行了一次长跑。我作为科主任，带领我的科室团队紧跟医院的步伐，一步不落，对于每一次的医院通知都认真执行，认真整改。通过这次三甲医院等级评审我们学到了很多，使我们不论从管理到业务都有了很大的提高。2014年3月我们医院进行了三甲医院等级医院评审的初审，在专业组的评审中，评审专家给我们提出了很多宝贵的意见和建议，如1：超声科需配备一名护士2：病例随访的例数相对不足3：紧急意外抢救培训不足等问题，通过8个月时间我们认真进行了整改，都达到了要求。在复审中，专家查看了科室资料，走访了现场，都很满意，较初审大有改观，但是提出了影像检查未能实现一人唯一编码，超声科专业分组不合理，职称相对较低等问题。我们会进一步加强整改。医德医风检查组在初审和复审都到了我么科室，对我们科室的提问都表示满意。在等级评审的工作中，超声科参照等级评审标准，一条一条整改，一条一条达标，从中受益匪浅。

1：超声科每月进行科室质量与安全会议，进行了6个质控指标的监测，每月进行检查，讨论，整改，反馈，通过这个形式加大了超声报告质量的监管，不断的提高报告质量。同时还运用鱼骨图进行问题的分析，进行整改。

2：每人每月至少5份的病例随访，定期召开疑难病例讨论会，由副主任医师以上人员主持，大家各抒己见，分析讨论，使业务水平不断的提高。

3：完善了各种紧急意外预案和流程，并定期进行培训，对于各种突发事件大家都行及时有效的处理。

4：完善和修订超声科各项规章制度，加强了管理。

5：加强了设备管理，各种设备标识清楚，定期进行设备巡检，每个设备配有设备运行记录本和维修本，定期对设备进行维护保养。6：规范了诊疗常规，减少差错事故的发生。

7：增强了手卫生的意识，加强了感染相关知识的培训。8：还有对于不良事件的上报，人员替代的程序都有了规范。三甲医院等级评审教会了我们很多东西，使我们累并快乐着，在以后的工作中，我们会一直这样坚持下去，使我们无论是管理还是专业技术都会不断的提升，能更好的为患者服务，使xx医院的明天更美好！

医院评审护理工作总结

2006年，我院护理工作在院领导的关心、支持、重视下，在全院护士的共同努力下，圆满完成了年初下达的护理工作计划，同时，积极投身于“创满”建设活动和“医院管理年”活动，对照标准，逐条逐项抓好各项工作，通过两个活动，有效的促进我院护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，现总结如下：

一、基本情况。

（一）护理人员情况。

从以上两组数字来看，我院护理队伍结构老龄化现象与去年相比有所缓解，但梯队不够合理，影响护理人力的合理使用。护理人员短缺凸显，护士床位比较低，医护比例明显失调，现有护理人员配置不能满足日益增长的医院护理服务、质量、安全的需要，存在着安全隐患，也制约护理质量的深层次提高。

二、加强了护理管理，努力提高护理管理水平。

（一）强化护士长的管理意识，今年二月份，护理部组织举办了一期院内护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新，管理技巧及护理服务的人本精神的塑造、护理质量持续改进，同时，安排了半天的讨论，护士长们在回顾上一年工作的同时，展开了新年如何深化人性化服务的讨论，在讨论中进一步理解了”以人为本“护理服务的内涵，达成了共识。

（二）加大了对护士长目标管理的月、年终考评，护士长工作流程及考评标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，建立了护士长日三见面三查房制度，护士长征询意见制度，有效的提高了护士长预测——控制——改进工作的能力。密切了护患关系，减少了病人的投诉率。

（三）悉心指导新上任护士长工作:今年新增护理单元二个,护理部除积极协助组建护理单元的建设外,对新上任护士长采取跟班、指导与交流等形式,帮助新上任护士长尽快转换角色,在较短的时间内承担起科室的护理管理工作。

（四）加强了护理安全管理，保证护理安全。

1.强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈，今年，建立了三级护理安全监控网，即护理部—护士长—安全监控护士，逐级收集护理危险因素，每月组织护理安全讨论会1-2次，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施。今年共查摆护理安全隐患63条，提出安全措施12条。制定出制度、流程改进措施3条。有效的防范了严重护理差错的发生。

2.加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析：建立内部如实登记报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。

3.增强了护理人员的风险意识，法律意识，证据意识，强化护理人员遵章守规，今年组织了护理规章制度与相关法律法规的考试，并及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，同时，进一步规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，防范住院病人跌倒制度及各类导管防脱落制度。有效的保证了全院护理人员有章可循，确保了护理安全。

三、加强护理质量控制，提高了临床护理质量。

（一）建立了护理质量检查与考核制度，护理部人员不定期的深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长交叉大检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。

（二）健全护理质控体系网，注重发挥科室质控小组的质管作用，各科室明确了护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组每月进行信息交流，而且质控员都有各自的质控点。此举措较好的促进了护士参与质量管理意识，激励护士的工作积极性，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。

（三）进一步规范了护理文书书写，从细节上抓起，加强了对每份护理病历采取质控员—护士长—护理部的三级考评制度，每月组织进行护理记录讲评1次，确保不合格的病历不归档。在年终护理文书检查评比中，获得质量前三名的科室是：五官科、儿科、感染性疾病科。

（四）针对“创满”建设活动及“医院管理年”活动要求，今年继续抓好等级护理及健康教育的考评工作，并将这二项工作作为今年护理工作的主线贯穿在每月的护理质量考评中，强化护士开展健康教育的意识，实行责任护士全面负责制。健康教育覆盖率100%，但病人健康知识知晓率不够理想。

（五）护理质量已达标。

1、基础护理合格率97.7%；

2、一级护理合格率98%；

3、护士长管理考核合格率96.8%；

4、夜间护理质量检查98.8分；

5、抢救物品管理合格率98.5%；

6、消毒隔离合格率98.7%；

7、护理文书书写合格率98.2%；

9、护理人员技术操作合格率95%；

10、护理人员考试合格率100%；

11、常规器械消毒灭菌合格率100%；

12、一人一针一管一灭执行率100%；

13、护理事故发生率0；

14、年褥疮发生率0。

四、采取多渠道提高护理队伍的整体素质。

（一）制定了护士教育培训制度，护士考核制度，配套完善了护士规范化培训及护士继续教育实施方案，定周期，定培训计划，尤其是加大了对新护士及低年资护士的规范化培训力度，明确了规范化培训内容及要求，周期内培训考核合格取得规范化培训合格证后方可进入继续教育阶段。

（二）引进了广州总医院护理教育学分管理软件，试行护理教育培训与护士工作考核信息化管理，将护士考核、工作质量、服务态度等以学分的形式进行管理，作为护士晋升、聘任、再次注册的重要依据。

（三）加强了“三基”及专科技能的培训，今年护理部为培养实用型的护士，改变了以往考与做分离的做法，考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，实物示教与规范演示相结合，组织岗位练兵，在“5.12”护士节期间举行了护理操作比赛，全年共组织理论考试3次，合格率100%，护理技术操作考核2次，合格率95%。但由于部分护士思想上不够重视，基础较薄弱，培训未达到预期目标。

（四）加强了护士的在职教育，护理部组织安排了全院性业务学习12次，内容为新理论、新技术及实用性知识讲座，同时，护理部充分发挥院内局域网的资源优势，及时上传护理讲座演示文稿，丰富了护士的学习内容，深受护士的欢迎。

（五）外出参加短训班及学术交流9人次，外出学习人员回院后向护理部进行了口头或书面的学习情况汇报，并安排科内、院内学习传达6次。但年初的培训计划未完成。

五、

教学。

科研工作。

（二）在临床护理工作中善于总结经验，立足创新，今年医院护理自选项目×××《通过了市科技成果验收，填补了县内无护理科研的空白，儿科开展了新技术项目二项：×××，大大提高了救治重症患儿的水平。全院撰写护理论文10篇，发表省级10篇。

六、以“病人为中心”深入开展人性化服务，取得了明显的社会效益。

（一）首先护理部就如何在护理服务上体现“人性化”展开了深入的调查，广泛听取门诊病人的意见，尤其是注重倾听曾到外院就医患者的意见及与住院病人交谈，发放住院病人征求意见表、阅读回访信等途径获取病人对护理服务的需求信息，找出存在的差距，制定相应的人性化服务措施，并在具体细节上进行规范。

（三）爱岗敬业，热心帮助患者，为病人做好事：今年外三科收治了贡江镇敬老院一位孤寡老人因车祸入院，入院时满身污秽，头发蓬乱，生活起居无人照顾，外三科护士长带领护士们为病人擦尽身上的污秽，为病人理发、剃胡须，从家里拿来衣服为病人换上。

高水平医院评审工作总结

个人业务工作总结20xx年7月参加工作以来，我在四川省泛道规划设计有限公司担任规划设计人员。刚参加工作，对公司的管理和项目运作流程不是很熟悉，发现实际工作中处理问题与在学校接受的理论知识还是有些不同，于是在刚接触的几个项目中，我认真分析每一个章节内容，追求将每部分做到最好，在工作中查漏补缺，学习相关知识，丰富编制沟通经验。几个项目下来，我的综合素质和专业技术水平均得到了很大的提高。思想品德方面：热爱党，热爱祖国，立志为社会服务，为人民服务，认真学习贯彻党的方针政策，坚持四项基本原则，始终与党保持一致，并积极向党组织靠拢。在生活工作中处处对自己高标准、严要求。职业道德方面：热爱本职工作，能自觉遵守公司各项规章制度。工作积极主动、任劳任怨、勤奋努力、作风踏实、处处发扬爱岗奉献精神，认真履行岗位职责，做到忠于职守、严于律己，具有高度的责任感和事业心，平时尊重领导和同志，服从领导分配，与同志之间团结协助、相互配合。专业技术能力方面：我平时注重专业知识的学习，积极参与各类专业知识、业务培训，不断更新提高自己的专业知识水平，并将所学的专业知识及工作经验应用到管理工作中去，做到理论与实践相结合。工作中充分发挥自身的专业技术特长，具有较高的专业业务素质，能胜任本职工作。工作成绩及履行职责方面：从参加工作以来，我本着“勤勤恳恳，努力向上”的工作宗旨，尽自身最大努力认真细致地做好每一件事情。首先，进入公司后，我认真学习公司的规章制度并在工作中遵守执行。同时我系统地学习了相关理论知识，包括：行业相关法律法规、条例、标准规范、条文、体系文件等，积极学习，虚心请教，努力提高自身的素质。其次，注重理论联系实际，特别注重项目规划设计中运用相关理论知识，使规划成果更有科学性、专业性。我参加过《邛崃市道佐乡总体规划》、《邛崃市老城区控制性详细规划》、《眉山市丹棱县城市绿地系统规划》等不同类型的规划项目。参加工作以来，我人取得了些许成绩，但也存在不少缺点，将在今后的工作中克服不足之处，取长补短，充分发挥自身的才智为四川省泛道规划设计有限公司的美好明天做出自己应有的贡献。

三甲医院评审工作总结

今年，医院最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院职工的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为人民医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床护士，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。

份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。护理部对相关护理制度、职责、规范、质量标准、工作流程都做了比较全面的修订，还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。迎评的一年多，随着各种护理制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，护理医疗设施更加现代化，护理工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！

法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。

“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，人民医院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平。

我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”

作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升。

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一pdca管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。

部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、

加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。

（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

(1)加强院科督导检查，促进质量安全控制医院及时调。

整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了pdca。

(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平。

业素质不断提高。

(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、icu等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用。

处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。

(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理。

根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”app软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、picc、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。

1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院。

院领导高度重视科研教。

各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将。

我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况。

xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性。

人、中级职称xx人，初级职称xx人。医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。

近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了。

硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。

会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐。

中存在的问题，逐一梳理，仔细查。

穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解。

改进和提高。

术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单。

科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专。

家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。

按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩。

医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患。

初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好。

评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预。

案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾。

病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了。

民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次。

承担了抗洪救灾等大型活动的医疗。

保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为。

患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质。

量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管。

理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使。

xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召。

度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规。

情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核。

查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验。

医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流。

于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体。

心，让患者在我院就诊有“安全感”。

为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认。

识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作。

制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实。

绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。

各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多。

得。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安。

排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了。

休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数。

次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着??有太多无法用语言表。

达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终。

受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩。

虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水。

珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已。

紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇3：

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务。

质量，提高医院管理水平和服。

务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工。

现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾。

理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

急管理”的各条款达到。

续改进，争取达到更高的标准。

提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一。

反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得。

完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。

科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。

益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室。

那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不。

仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累。

得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默。

奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是。

职员，为了绝胜创甲的目标，毫不含糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。

久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。

加强医疗安全推动医院可持续发展*****医院院长***。

（2012年*月*日）尊敬的各位领导、各位专家：大家好！

方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度。

质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。

组?为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。

业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至。

目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理。

年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物。

金额占全部使用药物的比例下降到。

管理优秀奖”。

员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。

加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内。

人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感。

染管理的认知。

管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量。

（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动。

三甲医院评审工作总结

医院评审工作总结

按照三级医院评审标准要求及我院“保二创三”迎评方案，学习阶段人事科和信息科分别组织全科人员对标准进行解读。按照标准要求已完成下列工作：

1组织人事科及信息科进行评审标准学习两次，内容是《等级医院评审工作实施方案》和《三级综合医院评审标准实施指南》。

2.对全院人力资源进行分析，按照科室床位编制对临床各科制定花名册，其中包括医护人员职务职称等信息。

3.按照标准要求对有关人力资源方面的制度、职责、预案等目录进行梳理，上报评审办。

4.通过学习人力资源方面的标准要求，我院还存在护理人力资源配置不够，临床药学人员结构不合理，各重症监护室护理人员不达标，部分医务人员存在有超范围执业现象。

5.配合质控办利用信息化技术对全院质量考核标准进行维护，力争对全院的质量控制做到精细化、标准化。

6.按照标准要求对电子病历进行升级改造，对病历质量进行监管。

7.按照标准要求进一步完善临床路径的信息化管理平台。

8.通过学习标准，熟悉了信息化要对全院医疗、医技、护理的信息化支持，比如利用电子病历，完善统计、使用、保存等功能。

9.通过学习标准，查找出信息化建设方面还存在薄弱环节，例如pacs还没有与病理、彩超、腔镜等设备的链接与科室的使用相结合；护理的部分医疗文书还没有利用信息化手段，如护理三测单、护理记录单等问题；电子签名认证、病例质量的监管等信息化的管理还存在部分薄弱环节。

高水平医院评审工作总结

2月25日，湖南省卫生厅组织专家对湘雅医院进行“医院信息化应用评价”专项评审。卫生厅信息质控中心主任罗爱静教授任专家组组长。湘雅医院院长孙虹，副院长唐北沙、胡建中及相关职能部门负责人30余人参加会议。评审会由湖南省卫生厅医政处副处长曾清主持。她说，新医改为医院信息化建设提供了机遇，也提出了新的要求。因此，专家组成员要严格按照评审标准，通过查阅资料、现场测试/演示等多种方式，全面、立体、客观、公正地对医院信息化工作进行评审。

随着医改的不断深入，卫生信息化建设对医疗体制改革的支撑作用越发突出，卫生部对医院信息建设水平的要求提升到前所未有的高度。“医院信息化应用评价”专项评审作为湘雅医院迎接“三甲复审”的第一步，也是评审的入场券。卫生厅在此次三甲复审中更明确提出将实行信息系统评审一票否决制，即医院如果信息系统评审不达标，则直接退出三甲复评。

孙虹院长就医院信息系统基础及规划向专家们进行了简要介绍。他指出，湘雅医院一直非常重视信息系统建设，也取得了一定的成绩，对于此次评审更是高度重视。因此，医院必将全力配合评审专家的各项工作。网络中心主任黄玉成向专家组详细汇报了湘雅医院信息化建设的'成果和未来规划，对医院现有包括电子病历、集成平台、pacs、区域医疗、远程医疗等核心系统进行了介绍。

专家组根据评审要求，从4个方面、61个要点对湘雅医院的信息系统展开了全面检查。经过一天的紧张检查，专家组对医院信息化建设给予了高度评价，反馈会上专家组王道教授指出，湘雅医院领导高度重视，设施先进，设备齐全，安全性高，严格按照标准执行，具有自主知识产权，亮点多。特别突出的成果是其标准化、高效率的集成平台建设，智能化的hrp系统及可靠性很高的信息安全措施等，这些经验非常值得同行借鉴并推广。

卫生厅信息质控中心主任罗爱静教授在总结发言中指出，湘雅医院的信息化建设具有以下优势：一是医院领导高度重视信息化建设，在人、财、物等各方面给予大力支持;二是医院领导信息化建设的理念非常先进;三是湘雅医院的信息系统应用广、建设全面、整合度很高。

评审员第九次培训。

202月27日下午，医院在新区二楼二会议室召开“医院等级评审”第九次集中培训会。培训由评价办主任王东生教授主持。唐北沙副院长参加了此次培训会并作重要指示。

医务部副主任金敏就《如何做好医院等级评审的准备工作》进行了详细讲解。金主任从临床的角度详细解读了医院等级评审的六种考评办法：查阅资料、现场核查、跟踪核实、访谈调查、模拟演练、考试考核，并结合《湖南省三级综合医院评审标准考评办法》一一举例说明。她强调，针对“考试考核”这项考评办法，要求评审员通知科室45岁(包括45岁)以下的医师、技术员尽快根据自己的个人信息登录湖南省医院评审“三基”考试(培训)网--学员登录进行学习，网址：/#，考试成绩及记录将纳入个人考核档案。此外，金主任以某家医院为例，就《医院等级评审流程》做了简要介绍。

评价办曾淑贤老师就如何规范统一档案盒做了详细说明。她指出，各临床、医技科室材料归档要统一形式，评审员一定要按照医务部制定的资料分类要求，结合科室情况，完善医疗质量与安全管理的各项记录。

评价办主任王东生教授从管理角度对医院等级评审的六种考评办法做了讲解。他特别强调“查阅资料”的重要性，并以院感检查为例，解释如何应对此项检查。

最后，唐北沙副院长做了重要指示。唐院长首先强调了医院等级评审工作的重要意义和评审员的重要性，然后指出，评审员必须端正态度，认真学习“医院等级评审”标准，全面掌握医院等级评审的六种考评办法，脱产2个月，全身心投入到评审准备工作中。唐院长要求，为了切实将“迎评审，创优质”落到实处，强化评审员的责任心，评审员须与医院签订责任书，责任落实到人。按省卫生厅关于医院等级评审的时间要求，要求全院评审准备工作必须在三月底完成。

会后，83名评审员与医院签订了“医院等级评审”评审员工作责任书。

年2月27日下午，医院在办公楼三楼大会议室召开了迎接“医院等级评审”医疗工作座谈会，会议由唐北沙副院长主持。模拟检查专家组成员、行政组正副组长、各督查组正副组长以及评价办、医务部、护理部正副主任等30余人参加了会议。

医务部主任莫龙首先汇报了医院等级评审的《国家级评审流程》，然后就我院医疗质量管理与持续改进现状及评审准备情况，对临床、医技科室资料分类归档作了简要介绍，并指出存在的问题以及整改措施。

随后，模拟检查组专家们展开了讨论。齐振华教授指出，临床科室的医院等级评审准备工作从无到有，从粗到细，科室管理已经在评审的准备中悄然规范化，但我们还存在许多薄弱环节，与要求有一定距离，要继续自查自纠，日常工作必须按制度、标准执行。汤恢焕教授指出，按照省卫生厅部署的“医院等级评审”工作及时间要求，我们要有紧迫感，要有危机感，需要召开全院动员大会。陈清兰等教授指出，三基理论考试是非常重要的一项指标，科室要动员45岁(包括45岁)以下的医师、技术员尽快根据自己的个人信息登录湖南省医院评审“三基”考试(培训)网--学员登录进行学习。模拟检查专家组副组长周维强教授指出，“医院等级评审”工作时间紧、任务重，要有紧迫感。她强调，从医院评审的模式与理念转变、医院评审标准的特色以及考评方式来看，今后的模拟检查及督察工作不能仅仅停留在“查阅资料”这一项上，要以“追踪核实”为重要检查方法，核查我院整体医疗质量管理与持续改进现状。

最后，唐北沙副院长阐述了此次评审的重要性和紧迫性，要求各位专家、组长、副组长认真学习《湖南省三级综合医院评审标准考评办法》，要帮助临床科室迅速进入迎评工作全面冲刺状态，做到统一认识、严格标准、并拟定模拟检查及督查工作，在检查中发现问题，提出整改意见，切实加强整改，确保“医院等级评审”工作顺利通过。

全国百姓放心示范医院动态管理。

2013年3月2日，“全国百姓放心示范医院动态管理”第四周期培训班在长沙举行，为期2天。我院护理、评价、网络信息等部门专干参加了此次培训。该培训涵盖“第四周期考核标准说明、医院信息化建设与服务流程优化、优质护理持续进步、医疗质量与安全、化解医患纠纷、第四周期考核评价网络直报说明”六个主题。

全国百姓放心示范医院动态管理第四周期围绕当前卫生工作重点，以“质量、安全、服务、流程、能力、环境、效率、责任”为核心，以“加强医院内涵建设，促进医院可持续发展”为宗旨，以“提高质量、优化流程”为主题，着重于“服务、质量、安全、费用”，并首次将网络直报引入考核，实行网络直报与现场考核结合。第四周期考核标准共30条，覆盖了《医院评审标准》核心条款40%的内容，考核级别评定同样遵照pdca循环原理，可谓三级综合医院评审前的一次演练。

医院评审工作总结

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用。

卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。

三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着„„有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾。

自2012年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

（二）周密部署，对标定位。

为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到a、“医院功能任务”的条款已达到a，“内部管理机制”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到a，“承担政府指令性任务”中的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到a标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。

（三）同心协力，全力以赴。

经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。

糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。

提高医疗质量加强医疗安全。

推动医院可持续发展*****医院院长***（2012年*月*日）。

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎!向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！

下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

一、医疗质量与患者安全。

医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度严抓医疗质量。

容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。

我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40ddd以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

（三）强化医院感染管理及监测。

系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，**排名第一。今年我院**病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。

疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。

（八）多措并举有效降低平均住院日。

我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称his）。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了?一卡通?his系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全院的pacs系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、oa办公系统等信息化管理系统。