医院评审工作总结不足（优秀17篇）

医院工作总结是对我所参与的临床病例、研究项目、学术交流等方面的一个回顾和总结，从而让我对自己的专业能力有更清晰的认识。以下是一些医院工作总结的典型范文，我们可以从中学习到很多有关医疗服务的经验和教训。

医院评审工作总结

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20xx年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用。

卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。20xx年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。20xx年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。

高水平医院评审工作总结

2月25日，湖南省卫生厅组织专家对湘雅医院进行“医院信息化应用评价”专项评审。卫生厅信息质控中心主任罗爱静教授任专家组组长。湘雅医院院长孙虹，副院长唐北沙、胡建中及相关职能部门负责人30余人参加会议。评审会由湖南省卫生厅医政处副处长曾清主持。她说，新医改为医院信息化建设提供了机遇，也提出了新的要求。因此，专家组成员要严格按照评审标准，通过查阅资料、现场测试/演示等多种方式，全面、立体、客观、公正地对医院信息化工作进行评审。

随着医改的不断深入，卫生信息化建设对医疗体制改革的支撑作用越发突出，卫生部对医院信息建设水平的要求提升到前所未有的高度。“医院信息化应用评价”专项评审作为湘雅医院迎接“三甲复审”的第一步，也是评审的入场券。卫生厅在此次三甲复审中更明确提出将实行信息系统评审一票否决制，即医院如果信息系统评审不达标，则直接退出三甲复评。

孙虹院长就医院信息系统基础及规划向专家们进行了简要介绍。他指出，湘雅医院一直非常重视信息系统建设，也取得了一定的成绩，对于此次评审更是高度重视。因此，医院必将全力配合评审专家的各项工作。网络中心主任黄玉成向专家组详细汇报了湘雅医院信息化建设的'成果和未来规划，对医院现有包括电子病历、集成平台、pacs、区域医疗、远程医疗等核心系统进行了介绍。

专家组根据评审要求，从4个方面、61个要点对湘雅医院的信息系统展开了全面检查。经过一天的紧张检查，专家组对医院信息化建设给予了高度评价，反馈会上专家组王道教授指出，湘雅医院领导高度重视，设施先进，设备齐全，安全性高，严格按照标准执行，具有自主知识产权，亮点多。特别突出的成果是其标准化、高效率的集成平台建设，智能化的hrp系统及可靠性很高的信息安全措施等，这些经验非常值得同行借鉴并推广。

卫生厅信息质控中心主任罗爱静教授在总结发言中指出，湘雅医院的信息化建设具有以下优势：一是医院领导高度重视信息化建设，在人、财、物等各方面给予大力支持;二是医院领导信息化建设的理念非常先进;三是湘雅医院的信息系统应用广、建设全面、整合度很高。

评审员第九次培训。

202月27日下午，医院在新区二楼二会议室召开“医院等级评审”第九次集中培训会。培训由评价办主任王东生教授主持。唐北沙副院长参加了此次培训会并作重要指示。

医务部副主任金敏就《如何做好医院等级评审的准备工作》进行了详细讲解。金主任从临床的角度详细解读了医院等级评审的六种考评办法：查阅资料、现场核查、跟踪核实、访谈调查、模拟演练、考试考核，并结合《湖南省三级综合医院评审标准考评办法》一一举例说明。她强调，针对“考试考核”这项考评办法，要求评审员通知科室45岁(包括45岁)以下的医师、技术员尽快根据自己的个人信息登录湖南省医院评审“三基”考试(培训)网--学员登录进行学习，网址：/#，考试成绩及记录将纳入个人考核档案。此外，金主任以某家医院为例，就《医院等级评审流程》做了简要介绍。

评价办曾淑贤老师就如何规范统一档案盒做了详细说明。她指出，各临床、医技科室材料归档要统一形式，评审员一定要按照医务部制定的资料分类要求，结合科室情况，完善医疗质量与安全管理的各项记录。

评价办主任王东生教授从管理角度对医院等级评审的六种考评办法做了讲解。他特别强调“查阅资料”的重要性，并以院感检查为例，解释如何应对此项检查。

最后，唐北沙副院长做了重要指示。唐院长首先强调了医院等级评审工作的重要意义和评审员的重要性，然后指出，评审员必须端正态度，认真学习“医院等级评审”标准，全面掌握医院等级评审的六种考评办法，脱产2个月，全身心投入到评审准备工作中。唐院长要求，为了切实将“迎评审，创优质”落到实处，强化评审员的责任心，评审员须与医院签订责任书，责任落实到人。按省卫生厅关于医院等级评审的时间要求，要求全院评审准备工作必须在三月底完成。

会后，83名评审员与医院签订了“医院等级评审”评审员工作责任书。

年2月27日下午，医院在办公楼三楼大会议室召开了迎接“医院等级评审”医疗工作座谈会，会议由唐北沙副院长主持。模拟检查专家组成员、行政组正副组长、各督查组正副组长以及评价办、医务部、护理部正副主任等30余人参加了会议。

医务部主任莫龙首先汇报了医院等级评审的《国家级评审流程》，然后就我院医疗质量管理与持续改进现状及评审准备情况，对临床、医技科室资料分类归档作了简要介绍，并指出存在的问题以及整改措施。

随后，模拟检查组专家们展开了讨论。齐振华教授指出，临床科室的医院等级评审准备工作从无到有，从粗到细，科室管理已经在评审的准备中悄然规范化，但我们还存在许多薄弱环节，与要求有一定距离，要继续自查自纠，日常工作必须按制度、标准执行。汤恢焕教授指出，按照省卫生厅部署的“医院等级评审”工作及时间要求，我们要有紧迫感，要有危机感，需要召开全院动员大会。陈清兰等教授指出，三基理论考试是非常重要的一项指标，科室要动员45岁(包括45岁)以下的医师、技术员尽快根据自己的个人信息登录湖南省医院评审“三基”考试(培训)网--学员登录进行学习。模拟检查专家组副组长周维强教授指出，“医院等级评审”工作时间紧、任务重，要有紧迫感。她强调，从医院评审的模式与理念转变、医院评审标准的特色以及考评方式来看，今后的模拟检查及督察工作不能仅仅停留在“查阅资料”这一项上，要以“追踪核实”为重要检查方法，核查我院整体医疗质量管理与持续改进现状。

最后，唐北沙副院长阐述了此次评审的重要性和紧迫性，要求各位专家、组长、副组长认真学习《湖南省三级综合医院评审标准考评办法》，要帮助临床科室迅速进入迎评工作全面冲刺状态，做到统一认识、严格标准、并拟定模拟检查及督查工作，在检查中发现问题，提出整改意见，切实加强整改，确保“医院等级评审”工作顺利通过。

全国百姓放心示范医院动态管理。

2013年3月2日，“全国百姓放心示范医院动态管理”第四周期培训班在长沙举行，为期2天。我院护理、评价、网络信息等部门专干参加了此次培训。该培训涵盖“第四周期考核标准说明、医院信息化建设与服务流程优化、优质护理持续进步、医疗质量与安全、化解医患纠纷、第四周期考核评价网络直报说明”六个主题。

全国百姓放心示范医院动态管理第四周期围绕当前卫生工作重点，以“质量、安全、服务、流程、能力、环境、效率、责任”为核心，以“加强医院内涵建设，促进医院可持续发展”为宗旨，以“提高质量、优化流程”为主题，着重于“服务、质量、安全、费用”，并首次将网络直报引入考核，实行网络直报与现场考核结合。第四周期考核标准共30条，覆盖了《医院评审标准》核心条款40%的内容，考核级别评定同样遵照pdca循环原理，可谓三级综合医院评审前的一次演练。

高水平医院评审工作总结

自任现职以来，我忠诚于党的教育事业，热爱本职工作，严格遵守教师职业道德，为人师表。工作中既教书又育人，多年来深受学生的欢迎，深得家长的好评。对工作有强烈的事业心和责任感，能做到出全勤、干满点，任劳任怨，从不计个人得失，服从领导，听从分配。时时处处以身作则，模范遵守各项规章制度。时刻注意加强业务学习，努力进取，充分利用现代化的教学手段，不断深化教学改革，探索教改新路，培养学生的创新意识、创新能力，鼓励创新精神。积极参加进修学习，不断提高自己的业务素质。

在教学工作中，兢兢业业、精益求精，做到“六认真”。以教学大纲为依据，认真钻研教材，针对学生实际情况，有的放矢地上好每一节课。对优、中、差学生进行分层教学，从讲到练，习题设计实行梯度化，注重激发学生的学习兴趣，使师生关系更融洽，使学生从督促学到自觉学。备课时，在弄懂、吃透教材的基础上，注意拓宽、加深，以开阔学生视野，激发学生的创新精神，培养学生的创新能力，摸清学生知识底数，注意处理好学生的认知规律与所学知识、结构的关系，使学生利于接受所学的知识，***年我主讲的《节约用水》一课获得**市中学公开课。

作为中小学教师，我一如继往，运用自己积累的教育教学和管理经验，认真对待和管理学生，耐心细致地做学生的思想政治工作，教给他们做人的道理，端正他们的学习态度，指引他们走上正确的自我发展的道路。作为班主任，我知道要取得学生的信服，光有细致的思想工作是远远不够的，最重要的是要在课堂上用知识去征服他们。因此，我认真进行业务学习，将自已的专业知识进一步加宽、加深，积极参加关于有关新课改的继续教育学习，参加校内外的教育教学研究活动，努力提高自已的讲课艺术和授课水平。结合所教学生特点，以教好学生为核心，大胆尝试各种教育教学方法，从知识上来吸引学生，确实学到一技之长。在教学过程中我努力备好每一节课，课堂上紧密联系实际，提高学生的学习兴趣，收到了较好的效果。注重联系实际，设疑解疑，讲究说话的风趣，让学生在不知不觉中学到了知识。通过几年的`教学实践，收到了良好的教学效果，并得到了领导和同事的认可。

我一直担任班主任工作，几年的实践告诉我班主任工作的秘诀就是“爱”。师爱是伟大的、神圣的。师爱是人类复杂情感中最高尚的情感，它凝结着教师无私奉献的精神。师爱是“超凡脱俗”的爱。这种爱没有血源和亲情，没有私利与目的，然而这种爱却有一种巨大的力量。爱就是了解，了解学生的身体状况、家庭情况、知识基础、学习成绩、兴趣爱好、性格气质、交友情况、喜怒哀乐的深刻了解。这是做好班级管工作、避免教育盲点、因材施教的前提，也是提高教育管理水平、提高教育教学质量的必要条件。爱还是尊重，尊重、理解、信任学生是消除教育盲点的基础。要信任学生的潜在能力，放手让学生在实践中锻炼，在磨练中成长。只有这样，学生才能与教师缩小心理距离，学生才会对教师产生依赖感。对差生的转化使我更深刻地认识到教师要热爱每一个学生，尤其是对待后进生要多给一些温暖，用“爱”字改变他们，理解尊重信任他们。尊重和理解是培养自主品格的养料。在班上，充分利用好学生的好胜心理，使其能为班级着想，起到好的带头作用，如每天卫生清扫都有学生抢着去做；班上有同学遇到困难，同学们都会主动去关心、帮助……。用爱心培育孩子对集体，对他人的爱，一旦这种爱升华为对他人、对社会的责任感，那么人格大树就矗立起来了。爱还是责任，作为一个班主任，我有责任引领他们走进知识的殿堂，学到更多的知识；我有责任引领他们张开理想的风帆，驶向梦中的彼岸；我有责任引领他们插上智慧的翅膀，翱翔在无尽的天空。

一份耕耘，一份收获。***年以来我撰写的《***》等多篇论文先后在***等处发表并获奖，***年我的《***》荣获中央教育科学研究所研究成果一等奖。

在今后的工作中，我将一如既往、再接再厉，努力为社会培养出更多更优秀的人才。

医院评审工作总结

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部b条款和11个a级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。

3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。

4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导icu室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分abcd四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的.医护人员都取得了好成绩。

2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到xx、xx等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

口腔科的xxxx主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到xx、xx、xx附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。

医院评审工作总结

按照三级医院评审标准要求及我院“保二创三”迎评方案，学习阶段人事科和信息科分别组织全科人员对标准进行解读。按照标准要求已完成下列工作：

1组织人事科及信息科进行评审标准学习两次，内容是《等级医院评审工作实施方案》和《三级综合医院评审标准实施指南》。

2.对全院人力资源进行分析，按照科室床位编制对临床各科制定花名册，其中包括医护人员职务职称等信息。

3.按照标准要求对有关人力资源方面的制度、职责、预案等目录进行梳理，上报评审办。

4.通过学习人力资源方面的标准要求，我院还存在护理人力资源配置不够，临床药学人员结构不合理，各重症监护室护理人员不达标，部分医务人员存在有超范围执业现象。

5.配合质控办利用信息化技术对全院质量考核标准进行维护，力争对全院的质量控制做到精细化、标准化。

6.按照标准要求对电子病历进行升级改造，对病历质量进行监管。

7.按照标准要求进一步完善临床路径的信息化管理平台。

8.通过学习标准，熟悉了信息化要对全院医疗、医技、护理的信息化支持，比如利用电子病历，完善统计、使用、保存等功能。

9.通过学习标准，查找出信息化建设方面还存在薄弱环节，例如pacs还没有与病理、彩超、腔镜等设备的链接与科室的使用相结合；护理的部分医疗文书还没有利用信息化手段，如护理三测单、护理记录单等问题；电子签名认证、病例质量的监管等信息化的管理还存在部分薄弱环节。

医院评审工作总结

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用。

卫生水平的提升。按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2012年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。

三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着„„有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾。

自2012年**月召开等级医院评审动员会以来我科进一步明确分工、全力配合创甲办开展工作。根据“等级医院评审标准”创甲办为我科室分配“医院功能任务”、“科学规范内部管理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

（二）周密部署，对标定位。

为了医院评审能够成功，我科主任召集工作人员认真部署，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举科室之力，全力以赴。进过我科室工作人员的共同努力下现已对9大项50条的评审内容全部完成。“应急管理”的各条款达到a、“医院功能任务”的条款已达到a，“内部管理机制”中的1〃2〃1和1〃2〃6项已达到a，“承担政府指令性任务”中的1〃3〃1条、1〃3〃3条已进行改进已达到a标准。其余的各项条款在工作中不断持续改进，争取达到更高的标准。

（三）同心协力，全力以赴。

经过外出学习，请专家人指导，专家用严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。

糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。

提高医疗质量加强医疗安全。

推动医院可持续发展*****医院院长***（2012年*月*日）。

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，我谨代表*****医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎!向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！

下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

一、医疗质量与患者安全。

医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度严抓医疗质量。

容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。

我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40ddd以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。

（三）强化医院感染管理及监测。

系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，**排名第一。今年我院**病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。

疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。

（八）多措并举有效降低平均住院日。

我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称his）。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了?一卡通?his系统、电子病历系统、实验室管理系统（lis）、全院的pacs系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、oa办公系统等信息化管理系统。

完善二甲医院评审工作总结

自从2010年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。

通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。

在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来，二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。

在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。

其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。

制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全，爆炸患者的合法权利，那不就是在完成工作的同时就已实现了吗，还用得着刻意去追求吗。

资料齐了，医疗行为规范了，一齐都在紧张而有条不紊的进行中，我们翘首盼望着评审团的到来。来检阅、指导、鞭策我们这群生龙活虎的群体。

三甲医院评审工作总结

医院评审工作总结

xxx市卫生局中蒙医科：

为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关报告如下：

基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有：

1、门诊蒙医治疗率。

2、病房蒙医治疗率。

3、饮片种数。

4、蒙药占药品收入比例等。

分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有：

1、人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识。

2、医疗和行政划分不合理。

3、人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）。

4、病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够。

5、门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等。

6、门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%。

7、急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护。

8、药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求。

9、科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多。

10、档案需微机管理。

11、需填补心脏除颤，心电监护等设备。

12、医学心理咨询等方面。

总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

三甲医院评审工作总结

今年，医院最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院职工的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为人民医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床护士，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。

份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。护理部对相关护理制度、职责、规范、质量标准、工作流程都做了比较全面的修订，还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。迎评的一年多，随着各种护理制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，护理医疗设施更加现代化，护理工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！

法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。

“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，人民医院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平。

我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”

作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升。

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一pdca管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。

部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、

加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。

（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

(1)加强院科督导检查，促进质量安全控制医院及时调。

整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了pdca。

(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平。

业素质不断提高。

(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、icu等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用。

处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。

(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理。

根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”app软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、picc、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。

1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院。

院领导高度重视科研教。

各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将。

我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况。

xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性。

人、中级职称xx人，初级职称xx人。医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。

近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了。

硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。

会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐。

中存在的问题，逐一梳理，仔细查。

穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解。

改进和提高。

术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单。

科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专。

家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。

按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩。

医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患。

初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好。

评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预。

案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾。

病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了。

民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次。

承担了抗洪救灾等大型活动的医疗。

保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为。

患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质。

量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管。

理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使。

xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召。

度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规。

情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核。

查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验。

医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流。

于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体。

心，让患者在我院就诊有“安全感”。

为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认。

识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作。

制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实。

绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。

各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多。

得。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安。

排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了。

休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数。

次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着??有太多无法用语言表。

达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终。

受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩。

虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水。

珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已。

紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇3：

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务。

质量，提高医院管理水平和服。

务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工。

现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾。

理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

急管理”的各条款达到。

续改进，争取达到更高的标准。

提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一。

反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得。

完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。

科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。

益为重的责任意识让人感动不已：虽说行政科没有向临床科室。

那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不。

仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累。

得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默。

奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是。

职员，为了绝胜创甲的目标，毫不含糊，每个人都卯足了劲，力争在“二甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。

久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。

加强医疗安全推动医院可持续发展*****医院院长***。

（2012年*月*日）尊敬的各位领导、各位专家：大家好！

方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

（一）完善制度。

质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。

组?为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。

业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至。

目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理。

年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物。

金额占全部使用药物的比例下降到。

管理优秀奖”。

员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。

加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内。

人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感。

染管理的认知。

管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量。

（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动。

高水平医院评审工作总结

进一步加强车辆管理所规范化建设，全面提高我市车辆管理所业务工作和队伍建设水平，结合我市实际，本着“什么问题突出就整改什么问题”的原则，逐条进行对照清理，集中限期整改，现将有关准备工作情况汇报如下：

一、统一思想，提高认识，切实加强组织领导。

为切实加强组织领导，市局成立“_市公安局车辆管理所等级评定工作领导小组”，市公安局党委副书记、副局长章德平任组长、市公安局党委委员、政治部主任周文之、市公安局党委委员、交警支队党委书记、支队长章红兵任副组长、交警支队党委其他成员为成员。领导小组下设办公室，汪良春兼任办公室主任；支队和车管所也相应成立了车辆管理所等级评定工作领导小组，负责车辆管理所等级评定的日常工作。分别召开领导小组、考试监督小组和责任单位负责人会议，研究部署车辆管理所等级评定工作有关事项，明确目标，落实责任，提出要求；车管所召开全体民警和聘用人员会议，开展形式多样的学习培训活动，使全体车管所民警和相关工作人员正确认识实施《车辆管理所等级评定办法》目的和意义，熟练掌握评定内容、明确各条款的具体要求，了解各项规定的法律、法规依据，提高政策和业务水平，进一步增强迎评工作责任意识。市公安局副书记、副局长章德平、政治部主任周文之、政治部考核办陈建国、支队主要领导和分管领导多次到车管所进行调研，检查督促车管所等级评定工作，协调解决有关困难和问题。

二、主要做法：

1、车管所在前期工作的基础上，根据公安部《车辆管理所等级评定办法》，从机动车管理、机动车驾驶人管理、服务群众、监督管理、队伍建设、警务保障等六个方面再一次进行认真对照，全面梳理，分类处理，对于制度建设、监督管理、队伍建设、服务群众等软件建设进一步建立和规范，不留任何疏漏；对于通过努力能够整改的问题，明确到人，提出要求，限期进行整改；对于硬件投入暂时不能到位等相关问题形成书面材料，上报支队党委，支队专门召开办公会研究，对提出的十项任务进行分解。

2、积极开展“百日竞赛”活动，认真整改车辆管理方面存在的突出问题。组织全体民警和业务大厅聘用人员，一是对158辆本田雅阁、1223辆桑塔拉车辆档案进行全面清理；对变更使用性质的133台营转非机动车进行计算机锁定；对9台车架号不符的机动车逐一进行了认真排查。二是连续二周利用中午和晚上时间加班加点，进行计算机电子档案更正工作，共计更正机动车电子档案4956份，正确率99.91%，驾驶人电子档案5683份，正确率100%,位居全省第一。

3、加强“五进”宣传，增强公民交通安全意识。一是选派精通车驾管法律、法规，熟悉车驾管各项业务工作，具有一定教学经验的老同志给新学员上辅导课，所领导巡回到各车辆单位进行“五进”宣传，强化企业安全责任意识，加强对机动车辆管理，预防和减少道路交通事故；二是车管所考试员在考试前必须对学员应该掌握的车驾管方面法律、法规和安全教育情况进行抽查，不合格的及时进行补缺补差；三是车管所在业务大厅、考试中心、检测线分别设立“交通安全角”，展出道路交通事故展板30块，通过事故现场血淋淋的场面，对前来办理业务的群众和初学驾驶人进行道路交通安全警示教育；四是车管所在业务大厅通过dvd滚动播放《关爱生命，安全出行》、《车祸凶险话安全》、《流泪的花季》等光盘，让群众“来一次车管所，受一次安全教育”，据不完全统计，受教育群众累计达13万多人，发放宣传资料xx0份，真正起到预防道路交通事故第一道防线的作用。

4、进一步拓宽服务领域、深化便民利民措施。在原有宾客式服务的基础上，进一步落实公安部便民利民措施，再推出三项便民利民措施，书面送达强制报废机动车76辆，记满12分的'驾驶人132人，通过延时服务、限时服务、预约服务、上门服务，进一步方便人民群众办理车、驾管业务,利用休息日，组织外检民警到凤矿、有色经贸、_车辆厂、殡仪馆等单位上门年检不能上线的车辆（共计96台），组织考试员到安铜对_籍（103名）摩托车学员进行培训和考试，受到单位和学员一致好评。

5、以“五条禁令”为抓手，进一步强化内务管理工作。车管所是交警支队的一个前沿窗口，又是支队的“规范执法行为、促进执法公正、加强队伍正规化建设”示范单位，我们始终坚持从严治警方针，对民警进行严格教育、严格训练、严格管理，强化民警的养成教育，使“五条禁令”深入人心，成为民警的自觉行为。严格按照周部长“人要精神，物要整洁，说话要和气，办事要公道”的要求，切实加强车管所内部管理，严格执行《窗口民警服务规定》、落实岗位标准化,执法规范化，服务人性化，为群众提供优质、高效的服务；严格按照《公安机关人民警察着装规定》规范着装，聘用人员也统一着装，工作时间不得不着装或者着装不规范，统一佩戴胸卡和台卡，严格落实各种规章制度，全面提升窗口形象，永葆车管所先进本色，年内车管所被市局党委授予“先进基层党组织”、市行政服务中心授予优质服务百日竞赛“优秀组织奖”、市文行委确认为xx—xx年度市级“文明窗口”。

5、健全各项规章制度，建立队伍教育管理长效机制。车管所联系实际，深入开展调查研究，结合公安机关正在开展的“访平安”活动和政风评议工作，切实整改群众不满意的突出问题，不断提高群众对车管工作的满意率，围绕完善车管所内部管理各项规章制度，研究制定了《首问责任制》、《窗口民警服务规定》、《车管民警文明用语和服务忌语》、《54321工作承诺制》、《考试质量追踪和信息通报制度》、《考试员工作考评制度》等13项制度，对17个岗位的工作职责进行重新界定，公布上墙，建立驾驶人考试、车辆检测、车辆报废、机动车和驾驶人档案阅档、注销、销毁等台帐23种。

6、车管所在做好自身迎评各项准备工作的前提下，加大对县车管所工作的指导力度，重点进行补缺补差，重新明确县级交管部门办理车辆管理业务的资格条件、业务范围和权限、基本岗位职责和设置等，严格业务资格审查和授权审批。建立每周通过计算机系统分析业务数据、每月对业务情况进行汇总的业务监管机制。在部署开展等级化评定工作中，支队分管领导和车管所领导多次到县车管所进行调研，帮助解决存在的问题，对县级车管部门同部署、同指导、同检查、同推进，全面推进县级车辆管理工作规范化建设进程。

三、存在问题和下一步打算：

1、科目一、二考试没有联网，科目三场内考试由于受条件局限，无法实行计算机路试。机动车、驾驶人电子档案没照片。

2、考虑到不影响对外办公，支队已经拿出规划，准备利用春节长假开始对车管所业务大厅进行改造，落实低台开放式服务。

3、要进一步加大服务人民群众的力度，大力提升人民群众对车管工作的满意率，进一步加强对县车管所的指导力度，全面提高县车管所规范化建设水平。下一步，我们要以车辆管理所等级评定为契机，以岗位大练兵为平台，以“百日竞赛”为抓手，重点以省厅检查组检查发现的问题为突破口，进一步加大整改工作力度，着力解决机动车管理、机动车驾驶人管理、服务群众、监督管理、队伍建设、警务保障等六个方面存在的突出问题，进一步拓宽服务渠道，深化便民利民措施，进一步提高办事效率，提升服务形象，全力打造“学习型、服务型车管所”，为_经济建设发展,构建和谐社会做出新的更大贡献。

医院评审护理工作总结

2006年，我院护理工作在院领导的关心、支持、重视下，在全院护士的共同努力下，圆满完成了年初下达的护理工作计划，同时，积极投身于“创满”建设活动和“医院管理年”活动，对照标准，逐条逐项抓好各项工作，通过两个活动，有效的促进我院护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，现总结如下：

一、基本情况。

（一）护理人员情况。

表

1从以上两组数字来看，我院护理队伍结构老龄化现象与去年相比有所缓解，但梯队不够合理，影响护理人力的合理使用。护理人员短缺凸显，护士床位比较低，医护比例明显失调，现有护理人员配置不能满足日益增长的医院护理服务、质量、安全的需要，存在着安全隐患，也制约护理质量的深层次提高。

二、加强了护理管理，努力提高护理管理水平。

（一）强化护士长的管理意识，今年二月份，护理部组织举办了一期院内护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新，管理技巧及护理服务的人本精神的塑造、护理质量持续改进，同时，安排了半天的讨论，护士长们在回顾上一年工作的同时，展开了新年如何深化人性化服务的讨论，在讨论中进一步理解了”以人为本“护理服务的内涵，达成了共识。

（二）加大了对护士长目标管理的月、年终考评，护士长工作流程及考评标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，建立了护士长日三见面三查房制度，护士长征询意见制度，有效的提高了护士长预测——控制——改进工作的能力。密切了护患关系，减少了病人的投诉率。

（三）悉心指导新上任护士长工作:今年新增护理单元二个,护理部除积极协助组建护理单元的建设外,对新上任护士长采取跟班、指导与交流等形式,帮助新上任护士长尽快转换角色,在较短的时间内承担起科室的护理管理工作。

（四）加强了护理安全管理，保证护理安全。

2.加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析：建立内部如实登记报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。

3.增强了护理人员的风险意识，法律意识，证据意识，强化护理人员遵章守规，今年组织了护理规章制度与相关法律法规的考试，并及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，同时，进一步规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，防范住院病人跌倒制度及各类导管防脱落制度。有效的保证了全院护理人员有章可循，确保了护理安全。

三、加强护理质量控制，提高了临床护理质量。

（一）建立了护理质量检查与考核制度，护理部人员不定期的深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长交叉大检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。

（二）健全护理质控体系网，注重发挥科室质控小组的质管作用，各科室明确了护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组每月进行信息交流，而且质控员都有各自的质控点。此举措较好的促进了护士参与质量管理意识，激励护士的工作积极性，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。

（三）进一步规范了护理文书书写，从细节上抓起，加强了对每份护理病历采取质控员—护士长—护理部的三级考评制度，每月组织进行护理记录讲评1次，确保不合格的病历不归档。在年终护理文书检查评比中，获得质量前三名的科室是：五官科、儿科、感染性疾病科。

（四）针对“创满”建设活动及“医院管理年”活动要求，今年继续抓好等级护理及健康教育的考评工作，并将这二项工作作为今年护理工作的主线贯穿在每月的护理质量考评中，强化护士开展健康教育的意识，实行责任护士全面负责制。健康教育覆盖率100%，但病人健康知识知晓率不够理想。

（五）护理质量已达标。

3、护士长管理考核合格率96.8%；

4、夜间护理质量检查98.8分；

5、抢救物品管理合格率98.5%；

6、消毒隔离合格率98.7%；

7、护理文书书写合格率98.2%；

9、护理人员技术操作合格率95%；

10、护理人员考试合格率100%；

13、护理事故发生率0；

14、年褥疮发生率0。

四、采取多渠道提高护理队伍的整体素质。

（一）制定了护士教育培训制度，护士考核制度，配套完善了护士规范化培训及护士继续教育实施方案，定周期，定培训计划，尤其是加大了对新护士及低年资护士的规范化培训力度，明确了规范化培训内容及要求，周期内培训考核合格取得规范化培训合格证后方可进入继续教育阶段。

（二）引进了广州总医院护理教育学分管理软件，试行护理教育培训与护士工作考核信息化管理，将护士考核、工作质量、服务态度等以学分的形式进行管理，作为护士晋升、聘任、再次注册的重要依据。

（四）加强了护士的在职教育，护理部组织安排了全院性业务学习12次，内容为新理论、新技术及实用性知识讲座，同时，护理部充分发挥院内局域网的资源优势，及时上传护理讲座演示文稿，丰富了护士的学习内容，深受护士的欢迎。

（五）外出参加短训班及学术交流9人次，外出学习人员回院后向护理部进行了口头或书面的学习情况汇报，并安排科内、院内学习传达6次。但年初的培训计划未完成。

五、教学、科研工作。

（二）在临床护理工作中善于总结经验，立足创新，今年医院护理自选项目×××《通过了市科技成果验收，填补了县内无护理科研的空白，儿科开展了新技术项目二项：×××，大大提高了救治重症患儿的水平。全院撰写护理论文10篇，发表省级10篇。

六、以“病人为中心”深入开展人性化服务，取得了明显的社会效益。

（一）首先护理部就如何在护理服务上体现“人性化”展开了深入的调查，广泛听取门诊病人的意见，尤其是注重倾听曾到外院就医患者的意见及与住院病人交谈，发放住院病人征求意见表、阅读回访信等途径获取病人对护理服务的需求信息，找出存在的差距，制定相应的人性化服务措施，并在具体细节上进行规范。

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等级医院评审护理工作总结

作者：吕云芳。

来源：《医学信息》2014年第09期。

等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段[1]。新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面都有了变化，更加体现了以患者为中心的内涵，突出了医疗质量、医疗安全、医疗服务等主题，目的是支持、促进、指导和提高医院的管理，保障医疗护理质量。

质量是医院的生命，护理质量是医疗质量的重要部分，也是护理管理工作的核心，护理质量评审是医院评审的重要组成部分。护理质量与患者的生命和健康息息相关。通过等级医院的创建和评审，对照评审标准，查找问题，抓住重点，加强护理质量安全管理，认真落实护理工作中的基础质量、环节质量和终末质量控制，通过pdca循环管理，达到护理质量的持续改进。

我院是一所二级乙等综合医院，现申报二级甲等医院，通过一年多的创建工作，刚刚接受了专家的检查评审。在这一年多的创建工作中，深刻体会到了等级医院的创建和评审对护理工作的促进作用。

1.1医院领导高度重视，成立了相关管理组织，明确了职责。

1.2对全院职工进行了充分宣传和动员，调动了大家的积极性，使职工主动参与、人人参与。

1.3参加上级培训学习，组织远程教育学习、院内学习、外出参观学习等。

1.4对照评审标准多次进行自检自查，进行了自评工作，邀请上级专家给予带教评审，对存在问题及时整改。

2.1全员培训，加深理解。

各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将。

我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况。

xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性。

会和技术效益指标。

二、迎评准备情况。

员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐。

穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解。

改进和提高。

术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单。

科。市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专。

家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。

按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩。

医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患。

初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好。

评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预。

案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。在全市禽流感、手足口等感染性疾。

病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。成立了。

民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗。

保健任务。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为。

患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质。

量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管。

理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使。

xx份，甲级率95%以上。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每月召。

度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规。

情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核。

查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验。

医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流。

于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体。

识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作。

制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实。

绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。

各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多。

得。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安。

排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了。

休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数。

次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着??有太多无法用语言表。

达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终。

虹”院兴我荣，院衰我耻。如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水。

珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已。

紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。篇3：

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服。

务能力，切实促进医院发展，行政科坚持以评促改、评建并举的工作方针，根据创甲办分工。

现将工作进展汇报如下：

（一）工作回顾。

理机制”、“承担政府指令任务”、“应急管理”、“医院管理”、“明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制”、“院务公开管理”、“医院社会评价”****等**大项**余条。

急管理”的各条款达到。

续改进，争取达到更高的标准。

提出的有针对性的指导意见，让我科职工感到了压力，因此针对每一个问题，我们都是举一。

反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得。

完美，同时经过这次检查，让所有人感受到我们是特别能战斗的集体。在这段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。

科室内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。

那样辉煌的业绩可在背后默默无闻的为各科室协调各项工作。在等级医院评审的关键时刻不。

仅要完成日常工作，还要完成本部门的材料整理，指导，逐项审阅，逐项核对，每个人都累。

得两眼发花，可是没有一个推托、请假。他们是典型的代表，更多的同志仍就在岗位上默默。

奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、腰病犯了仍带病坚持工作，无论是科主任还是。

久安的士气。这是医院在经过“二甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。

（2012年*月*日）尊敬的各位领导、各位专家：大家好！

查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。

信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。

质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。

组?为模式的四级质控体系。我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。

业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至。

目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。

制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理。

管理优秀奖”。

员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。

加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内。

人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。

管理。我院根据《三级综合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量。

（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动。

迎接等级医院评审工作在我院已全面展开，泌尿二科根据我院三级综合医院评审办公室的工作部署，要求全科医护人员统一思想、明确目标和任务、落实责任、以一周为一个工作周期，分批分次完成迎评任务。

为迎接此次等级医院评审，泌尿二科已成立迎评工作组，科主任、护士长任组长，各个医疗组为工作单位，以我院迎评手册为任务指南，逐一逐条进行任务分配，重点难点项目全科讨论，献计献策，集全科医护人员的智慧，全力做好等级医院评审工作。他要求全科医护人员着眼长远、着力迎评，做到以评促建，以评促改，树立高度的工作自觉性、执行任务的纪律性以及工作组间、个人间的协调性，既做好分内事情，又要协助他人做好全科工作，在迎接三甲医院评审工作这个舞台上，每一位“演员”都要倾情演出，以取到最佳的舞台效果。

**说，综合医院等级评审工作是对我院综合实力的一次大检阅，也是促进医院和科室快速发展的一次良好机遇。我们将以迎接医院等级评审为契机，不断改进医疗服务水平，增强成本意识、法律意识、品牌意识、效率意识、服务意识，提高服务质量，推动科室规范、科学发展。

等级医院评审护理工作总结

2012年10月，我们终于迎来了省卫生厅对我院二级甲等中医医院的评审。虽然已经过去了好几天，当时的心情、情景仍然历历在心，每每回想都不仅会潸然泪下！大家齐心合力，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，直面这次挑战，因为我们深知这次评审对我们医院是挑战更是机遇，是长足发展的需要，对我们是压力也是动力。

从接到任务到评审短短四十天，我们头都大了，看全院上下一片忙碌，迎接检查准备材料，查错纠正，上下一心，要坚决办好这件关系到大家切身利益的大事。为什么这么说呢？大家知道现在医院的竞争不仅仅是综合实力的竞争，而且是人才的竞争。培育一个好的苗圃需要好的土壤，同样培养一个好的人才需要一个好的环境，在当前的国家卫生体制下，医院还不能全部是国家拨款，要发展自己要生存，还必须要我们去赚钱。这就必须我们为病人提供更好的医疗服务来吸引病人。我想这不应该仅仅是领导的事情，我们大家都应该有这种忧患意识啊，国兴才有家兴，医院兴才有大家兴。我们医院之所以有这么多病人，有谁能说是，某一个人吸引来的呢，不管是有名的专家还是普通的职工，我想离开了医院的平台，谁都不能有此发展和业绩。所以医院的二甲也是大家的二甲，是我们大家共同的家。我们必须为这个家做出自己的努力！我们现在的苦是为了将来的甜，是为了将来我们能有更好的发展。

人抱怨，更没有人请假、没有人退缩。无数个夜晚我们在加班整理材料，没有人叫苦叫难，为了评审工作有个好成绩，展示张店区中医院的良好风貌，我们无怨无悔的付出，同事们彼此宽慰、理解、包容，用坚持和努力最终换来了一份满意的答卷。我想我们的经历就是一笔宝贵的财富，多年以后，我们的回忆也是溢满充实、坦荡和幸福！太多无法用语言表达的场景，太多令人感动的事迹，最终我们用坚持、用努力、用汗水证明我们工作受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈，医院员工良好的精神风貌给专家留下好评。

评审结束后，我们科内也进行了总结：评审专家太专业了，太厉害了，一点假的东西都瞒不过她，看来以后还是要把工作做扎实，专家不是那么好糊弄的。同时大家也都希望这样的专家多来医院几次，因为每次我们都有收获，我们都会提高。同时得出结论：提高自己专业技能，提升自己的职业素养，才能赢得尊重。认真掌握制度，执行制度，才能有更长足的发展！

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平。

我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升。

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一pdca管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。

（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、

加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

(1)加强院科督导检查，促进质量安全控制医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了pdca。

(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平。

按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。

(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、icu等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用。

我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。

(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理。

根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”app软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、picc、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。

1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院。

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。

3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。

4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。

等级医院评审护理工作总结

2013年7月26—27日，医院迎接了云南省卫生厅组织的13位专家对我院进行“二级中医医院”评审检查，其中护理组接受了来自普洱市中医医院叶红英主任和楚雄州中医医院王欣萍主任2位专家的检查。

7月26日下午15时，两位专家分别负责，仔细查看了护理部的中医护理及护理质量管理资料。7月27日08：30，护理专家分成两组进入科室进行实地检查。一组由叶红英主任负责中医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、骨伤科、肛肠科、外科五个科室；一组由王欣萍主任负责西医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、手术室、供应室四个科室。两位专家通过（1）亲临现场，仔细查看科室资料；（2）深入病房实地检查，仔细询问病人对护理工作的满意度；（3）抽查护士长掌握职责、中医护理工作及优质护理服务开展情况；（4）抽查护士掌握患者分级护理、护士岗位职责、专科优势病种护理常规及中医特色健康指导情况；（5）详细了解优质护理服务病房排班模式及床护比；（6）察看了护理文书书写情况；（7）询问编外护士的工资待遇情况；（8）抽查了护士、护士长基础护理操作（氧气吸入、测量生命体征）和中医护理技术操作（毛巾湿热敷、耳穴埋豆）；并现场指导优质护理服务工作。

在陪同护理专家检查过程中，两位专家认真对照二级中医医院评审细则，通过查阅资料、现场查看、访谈（患者、护士护士长）、提问（护士、护士长、分管领导），抽查中西医护理技术操作等方式进行一一检查。整个过程抽查了17名护理人员，包括分管领导1名、总护士长1名、护士长4名（内科、针推科、肛肠科、骨伤科）；护士11名，包括内科5名分别是廖文丽（测量生命体征）、代玉、李路艳、邢燕、靳娜娜（氧气吸入），针推科2名分别是苗婷婷、刘维（毛巾湿热敷），肛肠科2名分别是王蓉、朱东平，骨伤科1名（史兰）供应室1名（陈春燕）；抽查了四项护理操作，其中中医护理操作2项，在针推科和肛肠科进行，基础护理操作2项，在内科进行；有的护士、护士长还被反复访谈；访谈了6位患者，分别是内科2名，针推科1名，肛肠科2名，外科1名。

专家们在整个检查期间，严谨求实、认真负责的工作作风，深深感染着我们。

1、护理队伍精神饱满、有朝气、充满自信，具有团结协作精神，具有执行力；

2、建立了护理组织管理体系，医院对护理实行目标管理，分级护理制度落实；

3、积极开展中医药知识培训；

4、优质护理服务措施到位。也指出了一些需要改进的方面，提出了许多建设性的意见和建议，为我院护理工作指明了改进和前进的方向。

护理部将针对存在的不足制定出改进措施，将不断探索更加适合我院院情的管理模式，持续开展具有中医特色的护理工作，稳步推进优质护理服务。我们相信，在院党委的正确领导下，在护理同仁的共同努力下，江川县中医医院的护理工作会迎来更加辉煌的明天。

回顾整个迎检过程，有太多的感动和收获。自等级医院检查提上医院日程起，为了完善我院的护理管理和提高临床护理业务水平，使我院等级评审顺利通过。全院护士不辞辛劳，毫无怨言地牺牲了与家人团聚的时间，利用上下夜班、晚上、周末等时间强化训练基础护理技术操作及中医护理技术操作，掌握、熟悉等级医院检查的相关内容，有中医药文化知识、中医护理专业知识、有感染管理知识、患者安全相关应急预案知识、分级护理、护士分层及职责等。由于我院无护理示教室，各科护士在科内的示教室、在护士站，在院办走道上，你来提问、我来答、我来操作，你来考，互纠互查，相互提醒。

在玉溪市中医医院下乡老师陈红波及赵佳丽老师的指导下，护理部组织了几轮自查，看到每位护士长都有大局意识，大家团结一心、无私奉献，在自查中互相找问题、提建议。对于在某方面做得较好的科室，护理部组织护士长在会上进行传阅、取经。“拿u盘来我们科拷，我发邮件给你们???”这是在整个迎检期间，在护士长会上最熟悉的话语。大家不分彼此，资源共享。一心一意都是为了医院的等级评审检查顺利通过。以上的点点滴滴何尝不是我们这支团队精神的集中表现。

不管检查结果如何，但有一点我们可以肯定，经过等级医院的评审检查，通过与专家的交流和学习，我们对一些护理管理的难点问题，如，护理管理组织体系建设、职能职责的发挥、护士的分层培训、中医药知识的培训、健康宣教中突出中药特色等均有了更深、更广的理解和认识。不论是在业务上还是管理上，我们都前进了一大步。我们将以此次检查中专家提出的亮点为基点，狠抓中医护理内涵建设，以存在的问题及不足为动力，根据《中医医院中医护理工作指南》的要求，从管理体系与职责、人员管理、临床护理实施、质量评价等方面，进一步突出中医护理在治疗疾病和维护健康中的重要作用。在迎接评审的两百多个日日夜夜中，护理姐妹们曾起早贪黑、并肩奋战，撒过汗水，也流过泪水，个中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎评工作虽然画上了圆满的句号，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修远兮”。医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，护理质量的持续改进需要不断总结既往经验，立足新的起点，不断提升护理服务实质内涵，才能使医院的护理工作更好更快发展。

【江川县中医医院护理部:陈云玲】2013年8月8日。

医院评审护理工作总结

“勇于创新，改善无限”，本年度护理部密切围绕医院工作重心开展护理管理工作，力求在实践中完善，在完善中实践，循序渐进，把握规律性，富于创造性，创建优质、卓越的护理服务品牌；紧跟医院腾飞、跨越的发展势头，做到与时俱进；以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题，紧紧围绕“改革护理模式、履行护理职责、提供优质服务、提高护理水平”的工作宗旨，按照“改模式、重临床、建机制”的工作原则，结合我院实际，2013年3月，在院领导的高度重视和正确领导下，经院领导班子研究决定在我院康复科、综合外科、综合内科、妇产科四个住院病区全面开展创建优质护理服务活动，使护理质量不断提升，病人满意度明显提高。现将全年护理工作总结如下：

一、制定并落实开展“优质护理服务活动”实施方案及具体内容。

1、根据优质护理活动的要求及等级医院评审方案，建立健全临床护理工作制度、护士绩效考核制度，专科护理工作标准和临床护理服务规范，对各项护理标准进行修订、疏理归类，使我院的护理工作走向标准化、规范化、制度化。使之适应护理模式的转变，明确岗位职责，有利于护士执行。

院感染管理实用手册》，“护理安全手册”各科室一册，并于护理人员学习，使各位护理人员在执行护理操作时有章可循。

3、建立护理人员综合目标考核标准，护理人员绩效考核制度及绩效考核办法，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优及绩效分配相结合。

4、加强全员培训、护理骨干及专科培训，强化服务理念，开办优质护理服务规范化培训班。培训内容包括优质护理服务内涵、开展优质护理服务的意义和紧迫性、优质护理服务的模式以及服务礼仪、技术操作规范等。邀请总院专家、老师对全院护士进行讲课和培训，同时在5、12护士节前夕开展了护理技能操作比赛及优秀护士的评优表彰。通过一系列活动的开展，充分调动广大护士的积极性，使全院护士明确当前护理工作的任务和重点，提高了护理服务质量和技术水平。

5、引入患者和社会参与评价的机制，在各科室设立意见箱，广泛征求患者和家属意见，并将护理服务项目、服务内涵、工作标准向患者和家属公示上墙，自觉接受社会监督。

6、推行临床护士责任包干制工作模式：包干到人，责任到人。科室设2～3个护理小组，新老搭配，分层管理，每组设立责任组长、责任护士及辅助护士，从基础护理、病情观察、治疗、用药、康复及健康教育等方面实施责任制，全面落实整体护理。

7、改变排班模式，实行apn弹性排班，制定各班次护理工作职责及护理工作流程，减少交接班次数，保证护理工作的连续性，为病人提供全程无缝隙护理。

8、制定健康教育服务流程，使健康教育全程化、规范化、系统化。责任护士对所负责的病人从入院、住院、出院各个环节实施有特色的专科护理，健康教育从入院到出院贯穿于每个环节中，并发放疾病健康宣教单。护士在与病人朝夕相处中对病人的病情观察细致，有利于病人的治疗与沟通，使护患之间互相信任和理解。同时病人在住院期间也学到了健康知识，对今后的康复及生活质量大有益处，出院时分管护士耐心讲解出院后的注意事项、饮食、服药、复诊等。

9、创建“亲情护理”服务。

患者入院“六个一”：一张笑脸、一声问候、一杯热水、一张舒适的床、一张健康教育宣教单、一张温馨提示卡；文明服务“六个声”：入院有迎声、操作有称呼声、问询有答声、合作有谢声、失误有道歉声、出院有送声；亲情护理“六个心”：接待患者热心、观察病情细心、患者痛苦关心、解释问题耐心、检查陪伴真心、听取意见虚心；工作质量“六个化”：环境温馨化、服务人性化、操作规范化、语言亲切化、宣教通俗化、收费标准化。

10、增加临床一线护士数量，加强人力资源管理。充实与稳定了临床一线护理队伍，最大限度地保障临床护理岗位的人员配置。全院临床一线护士占护士总数的比例94.14%。建立护理人员应急调配方案，设立了机动护士库，以满足节假日和突发事件应急调配使用。

11、取消不必要的护理文书书写，简化护理文书，临床护士每天书写护理文书的时间不超过30分钟。真正做到把时间还给护士，把护士还给病人。

12、护理安全管理：护理质量和护理安全是医院护理的核心，因此在护理管理中应加强细节管理和高危病人管理。(1)高危病人床旁有警示牌：如：压疮、过敏、跌倒、意外脱管；（2）患者使用身份识别腕带；（3）严格执行三查八对，危重病人床头交接班；（4）成立三级护理质量监控系统，督查参与并进：成立优质护理服务质量督导委员会；实行护士长每天值班督查制度；护理部主任每周一次亲自参与护士长查房；护士长全程参与基础护理，并每日对科室基础护理完成情况进行督查。完善并强化垂直护理管理体制，每月坚持护士长例会制度，每周护士长查房制度，对护理质量进行定期不定期的检查督导。

13、各科室设立“爱心服务箱”，为病人提供针线、钮扣、雨伞、微波炉、纸和笔等爱心服务箱，拿取方便，细微之处体现护理真情。

二、取得的成绩。

化，以便及时处理，增加了病人的安全感。并且防止因计划安排不合理而导致的忙绿。

2、临床护理模式的转变，有效提高了患者对护理工作的满意度。责任护士包干负责制使责任护士更贴近临床、贴近患者。患者有需要时第一时间找到责任护士，有效缩短了护患距离、和谐了护患关系，体现了以患者为中心的理念，满足了患者的需要，对责任护士的工作满意度调查达到95%以上。

3、护士的分层次使用保证了责任小组的优势互补。

不同年资、不同能力的护士担任不同层次的工作，责任小组的工作既有分工又有融合。因责任组长具有丰富的临床经验，可起到指导、检查、督促的作用，而责任护士、辅助护士也具有基础理论扎实、干劲十足的特点。责任小组优化组合可实现优势互补，提高责任护士的工作质量，同时护理质量也得到了提升。

4、责任护士包干负责制的实施，提高了护士的整体素质。

责任护士应具备扎实的理论基础和熟练的操作技能外，还应具备一定的沟通技巧。护理过程促使护士不断学习新知识、新技能，从而提高了护士的自身素质和业务素质。与医生沟通时，责任护士能准确提供患者的病情变化，医生对护士的信任度增加，护士的自身价值得到实现。

三、存在的问题及今后努力的方向。

1、护理质量和护理人员整体水平有待进一步提高。

护理质量是保证医疗安全的根本，只有不断改进护理流程、转变观念、提高认识，才能提高整体护理质量。才能为病人提供优质人性化的护理服务，才能把我们的“六心”服务渗透到护理工作的每个环节，虽然现在我们取得了一些成绩，但我们检查护理工作到位率，各科室还存在差异，部分护理人员服务意识、专业技能还不能适应医院优质护理发展的需求，因此护理部将进一步加强对护理人员的培训，提高护理人员的专业水平及综合素质，这样才能更好的把优质护理发展下去，让病人得到真正实惠，护理服务实现了以已之小促医院之大，产生了良好的社会效益，从而达到社会满意、政府满意、医院满意、医护人员满意。力争在年底的优质病区验收评审四个病区一次过关。

2、优质护理服务，夯实基础护理，改变护理模式，履行护理职责，提高护理水平，提供优质服务，落实全程、连续性护理任重而道远；需要我们积极发挥护理管理职能，持续增加人力资源，固化成功的护理工作模式，形成长效机制；创优无止境，服务无穷期。我们只有踏踏实实，从基础做起，从细节做起，从病人的需要出发，才能寻求到真正的突破和发展。

昆明市第一人民医院护理部。

2013年12月20日。

医院评审护理工作总结

2012年在医院领导的关心与支持及全体护理同仁的共同努力下，护理部和各科护士长严抓护理质量计划目标的落实、实施，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的优质护理服务为宗旨，较好地完成了各项工作任务，现总结如下：

（一）、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

1.2012年各科室按照优质护理服务工作计划，落实目标任务和实施措施。规范临床护理执业行为，临床护理人员注册上岗，科室护士实行定岗定编，落实护士岗位责任制，护士认真履行岗位职责和工作标准。

2.根据整体护理要求和《临床护理实践指南2011版》修订了常见疾病临床护理常规和临床护理服务规范、标准以及各项常用技术操作规程，制定并落实了护理质量考核制度，护理安全管理制度，护士岗位责任制度，印发了《优质护理服务手册》全院护士人手一册。

3．根据优质护理服务考核标准，我们建立并落实护士优质护理服务绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的工资奖金、评优相结合。实行非惩罚性不良事件（缺陷）报告制度，把问责制和非惩罚性制度有机结合，建立病人安全管理流程，鼓励主动上报不良事件，开展有效的信息交流，落实护理安全制度，将患者的意外伤害降低到最小程度。

（二）深化“以病人为中心”理念，丰富优质护理服务工作内涵。

1.2012年我院开展责任制整体护理病房达100%，护理工作实行“责任护士管床制+床边工作制+床边记录制的工作模式，减少了护士在办公室书写记录的时间，增加了护士与患者相处时间，责任护士实行8小时在班，24小时负责，病人从入院到出院由专人负责。

2.把“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，重视健康教育，把健康教育贯穿患者住院治疗和出院回访的全过程，为患者提供人性化护理服务。

3.责任护士明确基础护理项目内容及工作规范，严格履行基础护理职责，规范护理行为，大大提高了护理服务质量。病区建立生活护理记录本，护理部每天巡查病房，了解患者对护理工作的评价，检查各种护理记录，检查督促各病区基础护理工作。切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念。

4.病区落实巡视卡，严格按分级护理标准巡视、观察记录，护理人员做到一级护理患者六知道，危重患者七知道。加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理，明确了分级护理服务的内涵、为患实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、健康指导等，并通过每月的护理质量考核和患者满意度调查，评价护理服务质量。

5.责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，实施责任制整体护理，增强护士的责任感，密切护患关系。得到患者及家属的好评。责任护士负责出院患者电话回访，促进护患关系长久和谐。

（三）、落实三基培训计划，提高护理人员素质。

1、护理部重视护士培训管理，全院护士按层次、专科、岗位需要进行“三基”培训。科室每月培训一次，护理部每季度培训一次，科护士长每周晨会提问两次，有效提高了专科护士的护理技能，为我院培养专科护理人才队伍。

2、护理部不定期抽查进行护理制度或专科知识等的提问和操作考试。对考试成绩优良护士给予表彰和奖励。

3、鼓励护士参加再继续教育，积极组织护士长、护士参加市护理学会举办的各项培训。

（四）、提高护士长管理水平。

1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月8日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。

2、坚持了护士长例会制度：按等级医院要求每二周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。每月对护理质量、护理安全进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水平。

3.通过不断培训学习，护士长技术水平和整体素质有很大提高，在专业技术和服务理念上成为科室护士的榜样。病房全体成员爱岗敬业，优质服务，勤奋工作，在病人中享有较高满意度。

（五）、完善临床护理质量管理，持续改进质量。

1.2012年度在护理部带领下，完善临床护理质量考核标准，进一步细化考核指标，保证优质护理服务工作的落实。护理部与临床科室建立落实基础护理的责任制，建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。2.严格执行基础护理与专科护理措施、规章制度和操作规程，按护理程序实施基础护理和专科护理，基础护理合格率、危重病人护理合格率、护理人员技术操作合格率均达到要求。及时准确执行医嘱。配合医疗开展临床路径、单病种质量控制。

（六）院领导高度重视临床护理工作，保障措施到位。

1.2012年我院院领导高度重视临床护理工作，把优质护理服务工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，每月全院通报优质护理质量考评成绩。在患者满意度调查中，患者提名表扬的护士；收到患者感谢信、表扬信的护士，技术考核成绩优异的护士，院领导及时给予表彰奖励。同时以每月评选“服务之星”的院内活动为依托，深化优质护理服务工作的开展，在全院营造了良好优质服务氛围，调动广大护士的工作积极性。进一步推动优质护理服务在我院的开展。今年五月我院妇科护士张缨玉被评选为西安市优质护理服务先进个人，为我院争得了荣誉。目前我院护士人人争当“服务之星”临床一线护士工作状态良好。

2.医院各部门切实履行责任，本年度完成了手术室、人流室、产房、急诊科的改造，完成了三个病区的改造、粉刷，改造了供应室下送车，医废转运车，更换了病区患者被服、床头柜、床旁椅，冬季为患者增加了电暖宝等取暖设备，加强了保障支持，加强部门团结协作，医院为优质护理服务工作加大专项经费投入，向临床一线倾斜，调动各方面力量为临床一线服务，为落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。患者满意度有了很大提高。

3.我院领导注重护理人员的在职培训，本年度西安市护理学会的培训均派相关人员参加培训，医院投入大量资金支持护理管理人员参加各种培训班，回来后组织院内培训，使医院学习氛围浓厚，护理人员能够及时掌握新知识、新理论，使我院优质护理服务示真正达到科学规范。

（七）、存在问题。

1、个别护士素质不高，无菌观念不强，操作时消毒隔离做的不到位。

2、对责任制整体护理及优质护理服务工作内涵认识，仍有待提高。

3、基础护理工作不到位，如一级护理病人生活护理仍依赖患者家属。

4、主动巡视不到位，仍存在液体输完靠病人呼叫。住院患者床头卡、输液卡等身份标识做不到及时准确，和医嘱一致。

5、遵守劳动纪律自觉性差，如个别科室护士长带头上班时间吃东西，着装不整齐，不带头花。

6、在规章制度执行方面，仍有少数护士意识淡漠，有换错液体加错药情况。

7、在服务态度、病人满意度上还需加强。

一年来，虽然我院护理工作虽然取得了一些成绩，但是仍然存在许多的不足，我们会珍惜荣誉，抓住机会推动我院护理质量提升。我们会牢记“以病人为中心”的服务宗旨，夯实基础护理，扎实推进优质护理服务工作。在管理意识上还要大胆创新，持之以恒；今后我们将不断总结经验、刻苦学习，使服务更情感化和人性化，为医院的服务水平登上新台阶而不懈努力，朝着“患者满意、社会满意、政府满意”的目标不断前进。创造华仁医院美好的明天！