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调解申请书
申请人与被申请人____一案，向镇(村)调解组织申请调解，经镇____调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：
(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。
申请人：_________________
被申请人：_________________
第三人：_________________
调解员：_________________
镇(村)调解组织盖章
时间：_________________
调解申请书
_____交警队：
（当事人姓名）____，性别___，年龄_____，身份证号______，联系电话_____，住址或单位_____于____年___月___日___时___分，在____发生，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对损害赔偿进行调解。
请求事项：
____年___月__日。
债务申请书
异议人于2015年3月26日收到市坊子区人民法院(2014)坊法执字第891号《履行到期债务通知书》，异议人特对此通知书提出异议。
异议请求：
请求依法撤销(2014)坊法执字第891号《履行到期债务通知书》。
事实和理由：
一、异议人虽然与潍坊金典机械有限公司存在供货往来，但到目前为止，异议人对被执行人潍坊金典机械有限公司并无到期应付账款。
二、异议人与被执行人潍坊金典机械有限公司之间因货物交付时间、交付质量等诸多因素，双方权利、义务方面存在纠纷，双方对问题的解除尚未达成协议。贵院限期履行通知书，影响到异议人与被执行人纠纷的解决及合同的履行，会给异议人造成重大损失。
综上所述，异议人无法执行限期履行通知书，请求贵院充分考虑，依法维护异议人的合法权利,撤销(2014)坊法执字第891号《履行到期债务通知书》。
此致区人民法院
异议人:。
有限公司。
2015年3月27日。
调解申请书
身份证号电话家庭住址。
委托代理人姓名电话与患者关系。
某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等。
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名。
申请日期：某年某月某日
调解申请书
性别：_____。
地址：________________________。
职务(岗位)：_______________。
法定代表人：____________。
职务：_______________。
委托代理人：_______________。
被申请人：____________。
性别：____________。
地址：_________________。
职务(岗位)：_______________。
法定代表人：_______________。
职务：_______________。
委托代理人：__________________。
事由：________________________________________(事由)产生争议，申请调解。
为此，向______劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：____________。
(签名或盖章)。
___年___月___日。
说明_______________。
调解申请书
申请人：_________________杨_______________，曾用名杨_____，女，白族，农民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________镇__________村委会_____________号，身份证号5329________________，联系电话138872_________________。
被申请人：_________________杨__________，男，白族，农民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________镇__________村委会_____社_______________号，联系电话136________________。系__________市__________镇__________村委会_____社原社长，申请人杨_______________之父亲。
案由：侵害农村土地承包经营权纠纷
仲裁请求：
请求被申请人返还其依职权强占的属于申请人的农村土地承包经营权份额0.80亩，并独立办理农村土地承包经营权证。
事实和理由：
申请人杨_______________系被申请人杨__________的女儿。1992年11月13日，申请人嫁到__________市__________镇__________村，与李__________结婚，1993年离婚后回到__________市__________镇__________村委会__________社娘家。1994年01月24日，申请人与赵__________结婚，1995年07月14日协议离婚后回到娘家。由于父亲杨__________重男轻女，多次逼我离家出走，无奈之下，我只好离开家到__________市__________镇打工为生。1999年04月21日，我与牛__________登记结婚，至今一起生活。期间，我的户口一直和被申请人杨__________及弟弟及弟媳、侄儿在一起，直到现在。我的农村土地承包经营权涉及的土地也和在被申请人承包经营权范围内。
此致
敬礼
申请人：________________
_____________年_____月_____日
调解申请书
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx6年1月至今)。
事实与理由：
申请人于xxx6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
xxx劳动争议仲裁委员会。
xxx。
20xx年x月x日。
债务人申请书
事实与理由：
申请人20xx年x月x日在县工商行政管理局登记设立，注册资本为人民币万元，公司《企业法人营业执照》号为，经营范围为xxxx。
自x年起，由于公司主要依靠举债进行外延式发展，发展规模过快，资金周转出现较大困难，而产品选型由与市场需求存在较大差距，库存积压严重，加之同类产品更新发展很快，市场竞争激烈，现公司库存产品即使大幅减价也很难销售，因此，申请人几年来一直亏损严重，自年月以来已经停止向债权人清偿并停止生产经营。根据目前状况，公司要恢复生产、扭亏为盈已无希望。
根据经审计的财务报告，申请人资产为x万元，负债为x万元，资产负债率为x%，已属资不抵债。根据公司章程第条之规定，公司股东会于年第次会议作出决议，决定公司向人民法院申请破产清算，公司职工代表大会年第次会议作出决定，同意公司向人民法院申请破产清算，同时通过了《职工安置预案》。
为此，根据《中华人民共和国企业破产法》第2条、第7条第1款的规定，申请人特请求人民法院裁定宣告申请人破产清算。
此致人民法院
申请人：xx有限公司
法定代表人：xxx
20xx年x月x日
调解申请书
________县公安局________派出所：
本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，_______年________月____日21时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心________）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的'“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
申请人：____________。
日期：________年____月____日
调解申请书
申请人：
地址：
请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。
事实与理由。
20xx年2月20日，申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。20xx年2月22日申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申请人验收合格。按照合同约定：合同价款总计：86万元，应分三次付清，但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅20xx年5月15日开业后，申请人多次派人要求被申请人结清余款，截止20xx年8月4日，被申请人累计支付712000元，至今尚欠申请人148000元未付。
因此，为了维护申请人的合法权益，根据我国《民法通则》、《民事诉讼法》及其他法律、法规的.相关规定，特申请依法调解。
呈致。
xx县付村镇人民的政府（人民调解委员会）。
申请人：
20xx年3月2日。
调解申请书
申请人：____，男，汉族，________年____月____日出生，住____省____县____镇____村____号，系死者王__之子。
被申请人：____市____建筑总公司。
法定代表人：____，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王__与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属王__与被申请人存在劳动关系；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王__其他亲属同意该协议书，否则由王____承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，____劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：被申请人。
________年____月____日________年____月____日。
调解申请书
申请人姓名：性别：年龄：
工作单位：地址：联系方式：
名称：
住所：邮编：法定代表人：联系方式：
被申请人姓名：性别：年龄：
工作单位：地址：联系方式：
名称：
住所：邮编：法定代表人：联系方式：
争议调解暂行办法》之规定，现向贵会（局）提出调解申请。
争议事项：
事实及理由：
相关证据：
此致
申请人（签名或盖章）：年月日。
证据名称：证据内容：原件或复印件：收到证据时间：证据页数：证据份数：
当事人或委托代理人（签名或盖章）：
接收证据人员（签名或盖章）：
xxx电力监管机构调解专用章年月日。
不予受理通知书()电监调字第号。
:
兹收到你单位/你递交的关于________________________的`争议《调解申请书》，经审查，不符合《电力争议调解暂行办法》第十一条规定的受理条件，本会（局）决定不予受理，理由如下：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________特此通知。
xxx电力监管机构调解专用章。
受理通知书（）电监调字第号。
符合《电力争议调解暂行办法》第十一条规定的受理条件，本会（局）决定受理。请你单位/你与________________________协商选定两名调解员，并将你单位/你身份证明或者《授权委托书》及相关材料，于年月日前递交本会（局）。
特此通知。
xxx电力监管机构调解专用章。
调解申请书
地址：济宁市市中区建设南路70号（太白西路）。
请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。
事实与理由。
20xx年2月20日，申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。20xx年2月22日申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申请人验收合格。按照合同约定：合同价款总计：86万元，应分三次付清，但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅20xx年5月15日开业后，申请人多次派人要求被申请人结清余款，截止20xx年8月4日，被申请人累计支付712000元，至今尚欠申请人148000元未付。
因此，为了维护申请人的合法权益，根据我国《民法通则》、《民事诉讼法》及其他法律、法规的相关规定，特申请依法调解。
呈致。
微山县付村镇人民的政府（人民调解委员会）。
代理人：满忠琪。
20xx年3月2日。
行政调解。
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调解申请书
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年xx月x日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
xx县公安局xx派出所。
20xx年x月x日。
调解申请书
事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。
事实与理由：
为此，向__________法院申请调解，请依法调解。
(申请人签名或盖章)。
_______年_______月_______日。
_____交警队：
（当事人姓名）____，性别___，年龄_____，身份证号______，联系电话_____，住址或单位_____于____年___月___日___时___分，在____发生，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对损害赔偿进行调解。
请求事项：
____年___月__日。
调解申请书
申请人：
住址：
法定代表人：
调解请求：按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元。
事实与理由：申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的`。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
申请人：
申请人：姓名（或用人单位名称）。
地址：职务（岗位）：
法定代表人：职务：
委托代理人：
被申请人：姓名（或用人单位名称）。
地址：职务（岗位）：
法定代表人：职务：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）产生争议，申请调解。
事实与理由：
为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：（签名或盖章）。
_年_月_日。
