村民低保申请书范文（20篇）

低保申请书是一种向有关部门申请贫困人口生活保障的书面材料。以下是一些填写低保申请书的注意事项和方法，希望对您的申请起到一定的指导作用。

低保申请书

xx乡人民政府：

我系xx乡xx村xx屯农民，全家（几）人，现有泥砖房x间，约xx平方米，其中一间厨房，一间房间。

自建房至今，已有xx年，加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害。自（年份）年起，房屋出现了许多裂缝，房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠，墙体开裂、倾斜、梁柱霉烂脱节、房顶透亮，瓦片脱落，险象环生，已经成了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下，能够让我的家人住进比较安心的房子，不必要每一天担心房子倒塌的问题。

我全家（可把自我家里的具体状况写上去，还能够加上自我的想法，等等），家中十分贫困，是贫困户，一年除了种地收成和我一个人外出打工，没有什么经济来源。老父老母已八十高龄，年老多病，已不能下地劳动上山干活。儿女此刻双双读书，供读艰难。但是由于家里真的十分困难，没有剩余的钱来改造我家的住房，我自我是心有余而力不足，没有经济条件来改善我家的住房条件，让家人住的安心，由于经济困难，无法重新建房。

现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策，及保护人民群众的生命财产安全，让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险，喜极而泣！所以我想请求补助，恳请村委及乡政府及时核查危房险情，帮忙向上级申请给予危房改造救助资金为盼。我保证，我申请的补助只是为了改善我家的住房问题，绝对不进行其他与这无关的事情，恳请领导批准！特此申请。

此致

敬礼！

20xx年xx月xx日

农村村民低保申请书

低保申请书

尊敬的镇民政办领导同志：

我叫xx，男，汉族，出生于xx年xx月xx日，这是身份证上的出生年月，与实际不符，实际年龄此刻是岁，xx市xx镇xx村xx组人。联系电话：xx。

我家此刻3口人：我、我老伴，和一个未结婚的儿子。

感谢党和政府对我的照顾，我本人一向享受农村低保待遇。我12岁隐患风湿，因未及时治疗，造成终生残疾，双腿伸不开，只能手抱双膝盖往前挪。早在十几年前，经相关部门鉴定，我为二级残废，市残联为我颁发的《中华人民共和国残疾证书》。近年来，我又患了腰间盘突出（六节）、腰椎管狭窄、骨质增生等疾病，致使身心承受着巨大的痛苦。

我老伴叫，汉族，出生于年xx月xx日，现年岁。小时候，她患小儿麻痹，也因未及时治疗，造成双腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墙，此刻发展到了不能走路地步。经相关部门鉴定，她为三级残废，20xx年9月市残联为她颁发了《中华人民共和国残疾证书》。

近年来，她又患有脑胀痛时有昏迷等疾病，因没钱住院，现只靠药片子缓解病痛。第一次低保申报时，把她落下了，这次主要是为她申请低保待遇。

目前，我家有三间土房，有13。5亩地，这点地，也是家里唯一的经济来源。我们老两口的生活都是未订婚的小儿子忙里忙外地照顾。由于家里收入极低，我和老伴身体残疾又疾病缠身，家里已欠下了47000元外债。说一家人始终生活在水深火热之中，一点都不夸张。

以上状况，完全属实。

期望领导核实并批准我老伴和我能一同享受农村低保待遇。同时，我也相信亲民爱民的政府领导必须能体察我家实际困难，向我家伸出援助之手，让我们老两口都能享受低保，让我们共同感受党和人民政府惠民政策的似海深恩！

此致

敬礼！

20年xx月xx日。

低保申请书

尊敬的领导：

您好！

我是x，生于1968年7月，名族汉，职业为务农，现居住于四川省x。

我家有五口人，父亲、妻子、两个子女和我。我父亲年事已高，常年多病；妻子又病魔缠身；两个子女都在读书，女儿在xxx学院读大学，儿子在实验中学读高中。我常年辛苦在外通过卖苦力赚的血汗钱根本不能支付他们的学费和生活费，对于我们这样的普通家庭来说，每期巨额的学费已经是一个天文数字，总为它伤透脑筋。

以前为了让孩子能够顺利上学，经常是东拼西凑，向这个亲戚借一点，向那个亲戚借一点，通过亲戚支援，再加上自己辛勤劳动，勉强能过日，生活还得以维持，但是随着孩子长大，年龄的增长，女儿不知不觉都念大学了，儿子都读高中了，我现在发现自己肩上的担子再也扛不起了。他们俩现在地学费和生活费大大超过了我的想象，女儿平均每期上学要五六千，儿子也要三四千，加起来每期差不多一万元了，来算算我的收入，年收入不过五千啊，而妻子在家的收入几乎为零。每次为了让孩子们顺利上学，我都向银行申请了一些贷款了。在我心中一直认为自己苦一点都无所谓，但是一定要让子女完成学业。

亲戚朋友都劝告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧！这样能维持一下你们的生活，改善现在面临地困境。”我谢谢了朋友的劝告，但是他们没有想过我家里还有一位八十多岁高龄的老人，他需要我们赡养，自古以来我国都一个崇尚孝道的国度，我们家里一定要把它传承下去，要给子子孙孙留一个好的榜样。我的妻子又常年多病，不能在家太劳作，只能在家尽其孝道，她的收入微乎其微，常常还要用我在外卖苦力的钱来补贴家用。加之最近几年自然灾害频繁发生，农作物大大减产，致使家里收入更少，子女学费和生活费以及家庭支出，使我家收支极不平衡，支出远远大于收入，使我家在经济上陷入严重困难的境地。

在我一筹莫展之时，不幸我看到幸福的希望，赶上以“以人为本”的协调的社会形态，党的恩惠如同阳光一样照耀着大地，惠民政策似甘泉一样滋润着弱势群体，给予了弱势群体以最大的生活保障。我经过几番斟酌，我特向您们申请我家为农村低保户，希望获得政府的补助，以此来度我家现在在经济上面临地困难境地，来帮助孩子们顺利完成学业，实现他们的.梦想，在此我们表示衷心感谢。

此致

敬礼！

申请人：x

x年x月x日

玉林村民低保申请书范文

__社区居民委员会：

我叫__，家中x口人。现住__市路北区钓鱼台南楼__楼__门__室。房屋是__年住房改革时购买的公有住房。住房面积为46.1平方米。我家收入只有207元，家中生活困难，特申请低保。我的家庭情况是：

我本人，__年生，慢性气管炎哮喘病，长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班，于__年病退。工厂给生活费207元，再无其它收入。

妻子，王慧，__年生，没有参加过工作，没有任何收入。儿子，唐明军，__年生，先天性呆傻，无工作无收入。

我还有一女儿叫唐明凤，__年生。现已出嫁。住__十堰小区x楼x门x室。在__第九瓷厂上班，月工资451元。其夫，是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿，2周。她家生活也很困难，不能给我生活费用。

请求政府根据《__市城镇居民最低生活保障办法》给予我最低生活保障。

此致

敬礼！

申请人：__。

20__年__月__日。

低保申请书

尊敬的领导：

你好！

我叫刘x同，是贵州省城南村城关镇xx组的.农民, 家中有四口人，现在居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自己动手建的，住房面积为40左右平方米。我家月收入只有400元，还要抚养两个小孩，供两个小孩读书，家中生活困难，特申请低保。

我的家庭情况是：

我本人，刘x同，1961年生，由于原来家境贫寒,小学只读了五年。慢性气管炎，颈椎凸出一毫米，腰椎膨出两毫米，长年有病，一直没有固定工作，也没有固定的收入。

妻子，周x芬，1962年生，没有参加工作，身体又长期有病，不能干重体力活，没有稳定的经济来源。

大女儿，刘x沙，1991年出生，现就读于安顺学院，依靠助学贷款与学校的支持读书，她自己也很困难，不能给我们生活费用。

小女儿，刘x，1997年生，就读于黔西二中，无工作无收入，从小体弱多病

由于我和我妻子年纪大了，干不动农活，加上积劳成疾，昂贵的医药费让我们没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我于水火。于是几经斟酌之后，我特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。特请求政府给我解决实际困难，给予我最低生活保障。我将万分感激。希望领导们能体察和批准。我相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手。

申请人：

刘x同

村民最低保障申请书

尊敬的领导：

我叫，家住(你的情况)。因家庭(说你的困难)，已于年月被批准为低保户。

几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限，低保金只能维持生活，不能进行相应的治疗，而我(写写你对你的家庭的重要性，如果不能及时治疗，延误病情对家庭的后果等困难)，特向国家申请医疗救助金。

此致

敬礼!

申请人：x。

申请时间：x年x月x日。

低保申请书

某某社区领导：

您们好！我叫xxx，现在39岁。10岁时，父亲患癌症去世，由姑妈抚养长大。首先在某某县土产公司包瓜子，土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到某某公司工作，没多久，某某公司破产（本人还在某某公司买有保险，至今未对我做任何补偿）。之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。近几年遇到经济危机，工厂效益不好，收入低，且祸不单行，于20xx年5月突然患上腰椎结核，全身疼痛无法行走。

四处借债花费了5万多元医治，终于死里逃生，却落下了目前无法根治的慢性骨结核病，需要长期服药，还需要每个月到医院复查，但身体里面一部分骨头已坏死，丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走，便回某某住在亲戚家调养身体。现在，我一没有房子，二没有生活来源，又因结核病有传染性，把儿子放在农村读初中，全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活，并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清，再也没有多余的钱继续用于买药治病，生活十分困难。今特请求社区领导根据党和政府的惠民政策，能给我于绝境中送来一点温暖，酌情解决我的城市低保为盼，以维持我们母子生活。

盼批准，万分感谢！

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年3月5日

低保申请书

尊敬的xx镇民政办领导同志：

我叫x，男，汉族，出生于 x年x月x日，这是身份证上的出生年月，与实际不符，实际年龄现在是xx岁，x市x镇x村x组人。联系电话：

我家现在3口人：我、我老伴，和一个未结婚的儿子。

感谢党和政府对我的照顾，我本人一直享受农村低保待遇。我12岁隐患风湿，因未及时治疗，造成终生残疾，双腿伸不开，只能手抱双膝盖往前挪。早在十几年前，经相关部门鉴定，我为二级残废，绥化市残联为我颁发的《中华人民共和国残疾证书》。近年来，我又患了腰间盘突出(六节)、腰椎管狭窄、骨质增生等疾病，致使身心承受着巨大的痛苦。

我老伴叫xx，汉族，出生于xx年x月x日，现年xx岁。小时候，她患小儿麻痹，也因未及时治疗，造成双腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墙，现在发展到了不能走路地步。经相关部门鉴定，她为三级残废，20xx年9月xx市残联为她颁发了《中华人民共和国残疾证书》。近年来，她又患有脑胀痛时有昏迷等疾病，因没钱住院，现只靠药片子缓解病痛。第一次低保申报时，把她落下了，这次主要是为她申请低保待遇。

目前，我家有三间土房，有13.5亩地，这点地，也是家里唯一的经济来源。我们老两口的`生活都是未订婚的小儿子忙里忙外地照顾。由于家里收入极低，我和老伴身体残疾又疾病缠身，家里已欠下了47000元外债。说一家人始终生活在水深火热之中，一点都不夸张。

以上情况，完全属实。希望领导核实并批准我老伴xx和我能一同享受农村低保待遇。同时，我也相信亲民爱民的政府领导一定能体察我家实际困难，向我家伸出援助之手，让我们老两口都能享受低保，让我们共同感受党和人民政府惠民政策的似海深恩!

此致

敬礼!

申请人：

申请日期:××× 年× 月×日

低保户低保申请书

xx县望洪镇xx村委：

我叫xx，男，现年77岁，家住望洪镇xx村四组。我妻子今年70岁。年老多病，积劳成疾，已经不能再下田地干活，丧失了基本的劳动能力。致使家庭异常困难，年收入还不能维持基本生活，生活特别艰苦。我相信只有政府能救我全家于水火之中。特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我在19xx年为队上干活时出车祸，腿部受伤，至今还使我无法劳动，全家老小的重担就压在妻子一个人身上。我妻子患有严重的胃病，腿部患有严重的风湿性关节炎。加上积劳成疾，昂贵的医药费让我俩没敢再跨过医院的门槛，现在生活举步维艰，儿子也都是本土农民，家境一直不太好，为抚养孙辈长大成才，俱已负债累累。根本无力照看我夫妻二人。由于旧伤在身，我一到阴天下雨腿部疼痛难忍，每年医药费开支都在三四千元以上，凭自己根本不能负担。加之现在已丧失基本劳动能力，没有固定的生活来源，生活特别艰苦。现在连平时控制病情的药只好停了；如今，我病情不见好转还有加重趋势，现在我连基本生活都不能维持，生活十分拮据，特申请领取低保。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手！让我们能安度晚年！望批准！！

此致

敬礼！

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

低保申请书

尊敬的上级领导：

我叫xxx，男，汉族，出生于1952年7月25日，今年61岁了，系xx市xx镇xx村六组人。身份证：52152xx。无处安身的我，现居住在八十三岁高龄的老母亲家中。

目前，党的惠民政策给予了弱势群体以最大的生活保障，这让我对生活有了信心。几番斟酌后，特向上级领导提出对我个人给予最低生活保障的申请，请上级领导体察实情，批准为荷!

当然，我相信党和人民政府，会批准我的低保申请，切实解决我的实际困难。

此致。

敬礼!

申请人：

时间：

低保申请书

x县xx镇xx村委：

我叫xxx，性别，xxxx年xx月xx日出生，民族，现均住xx县xx镇xx村x组。因我们夫妻二人年老多病，我是一位普普通通的农民(李某)因大儿子(李珑)在小的时候生了一场高烧所导致的小儿麻痹残疾人，生活不能够自理，智力低下，生活完全不能自理，致使家庭异常困难，年收入还不能维持基本生活，又没有固定的生活来源，常常是吃了上顿顿没下顿,生活特别艰苦。幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有您们能救我全家于水火之中。于是几经思考，特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手! 请求政府根据《农村低保》给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人:***

20xx年x月xx日

低保户低保申请书

尊敬的领导：

我叫xxx，祁阳县xx镇xx村第x组人。xxxx年8月出生，现年xx岁，由于原来家境贫寒，小学只读了五册，xxxx年10月在46军当兵，xx年九月入朝参加抗美援朝战争，参加了多次著名的大型战役，在一次攻坚战中，被炮火埋在战壕里，死里逃生，大腿光荣负伤，荣立三等功，回国后，又于54年入团，56年2月复员回家，60年代，受众所周知的历史事件影响因家庭出身原因一直不能解决组织关系，现在不能劳动，年老多病，妻子早丧。冬天没有棉被盖。

大冷天也没有炭火烤。两个儿子也都是本土农民，家境一直不太好，为抚养孙辈长大成才，俱已负债累累。根本无力照看我这孤寡老头。由于旧伤在身，腿部风湿一直没得痊愈。每年医药费开支都在三四千元以上，凭一己之力根本不能负担。加之现在已丧失基本劳动能力，只能靠常捡些破烂来维持基本生活需要。没有固定的生活来源，常常是有这顿，没下顿，生活特别艰苦。现在连平时控制病情的药只好停了；幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，我非常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的'曙光，可以救我于水火。

于是几经斟酌之后，我个人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手！

此致

敬礼！

xxx。

20xx年xx月xx日。

低保申请书

我叫×××，××市××区××街××人，××××年×月出生，现年××岁。由于家境贫寒，描述申请人自身的情况如：家庭成员构成，家庭生活情况、收入来源，家庭的实际困难：（简明扼要大约800字）。

我家特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

此致

敬礼!

申请人:××××××。

××××年×月×××日。

低保申请书

我叫于某某，性别男，汉族，出生于19xx年xx月xx日，今年61岁了，系xx市xx镇xx村六组人。身份证：xxxx。无处安身的我，现居住在八十三岁高龄的老母亲家中。

本人因身患糖尿病，多年前已基本丧失了劳动能力。因为该病，已把三间土房卖掉，现已债台高筑。老伴为了我，为了这个家，两年前去大连服装厂打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和艰难万般，自不必细说。眼下，寄住在老母亲家，我又啥也不能干，老母亲的一日三餐，老母亲的洗洗涮涮，着实让我受之有愧，寝食难安。

目前，党的惠民政策给予了弱势群体以最大的生活保障，这让我对生活有了信心。几番斟酌后，特向上级领导提出对我个人给予最低生活保障的申请，请上级领导体察实情，批准我的低保申请!

此致

敬礼!

20xx年xx月xx日。

低保申请书

尊敬的政府领导：

我叫刘xx，男，汉族，出生于19xx年9月28日，这是身份证上的出生年月，与实际不符，实际年龄此刻是64岁，系xx市xx镇xx村二组人，我家此刻3口人：我、我老伴，和一个未结婚的儿子。

感谢党和政府对我的照顾，我本人一向享受农村低保待遇。我12岁隐患风湿，因未及时治疗，造成终生残疾，双腿伸不开，只能手抱双膝盖往前挪。早在十几年前，经相关部门鉴定，我为二级残废，绥化市残联为我颁发的《中华人民共和国残疾证书》。近年来，我又患了腰间盘突出(六节)、腰椎管狭窄、骨质增生等疾病，致使身心承受着巨大的痛苦。

我老伴叫刘xx，汉族，出生于19xx年5月14日，现年56岁。小时候，她患小儿麻痹，也因未及时治疗，造成双腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墙，此刻发展到了不能走路地步。经相关部门鉴定，她为三级残废，20xx年9月绥化市残联为她颁发了《中华人民共和国残疾证书》，近年来，她又患有脑胀痛时有昏迷等疾病，因没钱住院，现只靠药片子缓解病痛。第一次低保申报时，把她落下了，这次主要是为她申请低保待遇。

目前，我家有三间土房，有13.5亩地，这点地，也是家里唯一的经济来源。我们老两口的生活都是未订婚的小儿子忙里忙外地照顾。由于家里收入极低，我和老伴身体残疾又疾病缠身，家里已欠下了47000元外债。说一家人始终生活在水深火热之中，一点都不夸张。

以上状况，完全属实。期望领导核实并批准我老伴刘xx和我能一同享受农村低保待遇。同时，我也相信亲民爱民的政府领导必须能体察我家实际困难，向我家伸出援助之手，让我们老两口都能享受低保，让我们共同感受党和人民政府惠民政策的似海深恩！

致以崇高的敬礼！

代笔人：xx。

20xx年xx月xx日。

低保申请书

尊敬的领导:

我叫xx，xx县xx镇xx村第x组人。20xx年x月出生，现年xx岁，由于原先家境贫寒，小学只读了五册，1950年10月在军区当兵，52年九月入朝参加抗美援朝战争，参加了多次著名的大型战役，在一次攻坚战中，被炮火埋在战壕里，死里逃生，大腿光荣负伤，荣立三等功，回国后，又于54年入团，56年2月复员回家，60年代，受众所周知的历史事件影响因家庭出身原因一向不能解决组织关系，此刻不能劳动，年老多病，妻子早丧。冬天没有棉被盖，大冷天也没有炭火烤。两个儿子也都是本土农民，家境一向不太好，为抚养孙辈长大成才，俱已负债累累。根本无力照看我这孤寡老头。由于旧伤在身，腿部风湿一向没得痊愈。每年医药费开支都在三四千元以上，凭一己之力根本不能负担。加之此刻已丧失基本劳动潜力，只能靠日常捡些破烂来维持基本生活需要。没有固定的生活来源，常常是有这顿，没下顿，生活个性艰苦。此刻连平时控制病情的药只好停了;幸好，我听说我的这种状况能够申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，能够救我于水火。于是几经斟酌之后，我个人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手!

此致

敬礼!

申请人：xx

20xx年x月x日

低保户低保申请书

申请事由：因本人小时候家中失火，全身烧伤，残联于_年送我到_x学院就读畜牧兽医专业两年。现在毕业了，鉴于本人身体残疾，一家三口就靠父母打零工，勉强维持基本生计，家里就连住处都很是问题，在此特向有关部门申请残疾人低保补助，希望相关部门领导能同意，在此万分感谢。

此致

敬礼!

申请人：/shenqing/。

__年__月__日。

低保申请书

社区居民委员会：

我名xxx、女、今年65岁，家住xx路廉租房，儿子老大xx没有工作，并且多年音信全无，领养一女也没有固定工作和收入，长期在外，很少回家，我现独自生活，众所周知我身体有残疾，身体又长期有病，不能干重体力活，没有稳定的经济来源，前些年靠自己力所能及的帮做衣服救济勉强糊口，，生活异常艰难。基本上没有收入，这几年全靠居民队关爱，给我安排低保度日子，可是现在我身体健康情况更下降，眼睛视力也不好了，无法做针线活了，为此，特向社区居民委员会再次申请低保。请领导们考虑能不能给我增加一点低保金，我将万分感激。我也想靠自己的双手不给党和政府增加负担，但身体状况、家庭的窘困、生活的艰难。实在是无可奈何没有办法，希望领导们能体察和批准。

此致

敬礼！

申请时间：xxxx年xx月xx日。

低保申请书

尊敬的领导：

你好!我叫xxx，是有城区户口却要租房住的人，租房面积为40平米，家中有六个人，我家没有固定收入，平均不到500元，家中生活困难。我的家庭情况是： 我父亲，年老多病，曾有精神病病历，一直是属于被照顾的对象。 我母亲，重度哮喘病，打个喷嚏也要半条命的主。

我本人，小学文化无固定工作，偶尔有一些跑船的散工做，又体弱多病做不了太多活。

妻子xxx，1974年出生，没有参加过工作，没有任何收入。 大女儿xxx，20xx年出生，现在正在上小学。 小女儿xxx，20xx年出生，嗷嗷待哺。

无文化，无工作，无健康的“三无”家庭实在让日常生活举步维艰，最低的生活也是一种奢望。再加上父母年老多病，昂贵的医药费让我们没敢再跨过医院的门槛。我也想靠自己的双手不给党和政府增加负担，但身体状况、家庭的窘困、生活的艰难，如今只能让我命悬一线。当我听说还可以向政府申请低保，我非常高兴，本来已绝望的心又让我有了活下去的勇气，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光。鉴此，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。

此致

敬礼!

申请人：(手写)

20xx年x月x日