履行劳动仲裁协议书（热门23篇）

劳动仲裁协议书

申请人：_________________张__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：_________________430_________________。

代理人：_________________律师事务所__________律师。

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资__________元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金__________元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计__________元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__________年9月至20__________年3月的社会保险。

事实与理由：

__________年______月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的`负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__________年______月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《_______________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《_____》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

申请人：_________________张__________。

___年___月___日。

劳动仲裁协议书

申请人：

被申请人：

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认___与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属___与被申请人存在劳动关系;。

三、被申请人向申请人一次性支付人民币元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。

此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证___其他亲属同意该协议书，否则由___承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，___市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：被申请人。

日期：

劳动仲裁协议书

申诉事由及请求的情况：

调解达成协议的'内容：

申诉人：________________

被诉人：________________

仲裁员：________________

______劳动争议仲裁委员会

______年______月______日

劳动仲裁协议书

依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：

一、甲乙双方协商一致，同意自_______年_______月_______日起解除双方的劳动关系。

二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的'所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。

四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

代表人：______________。

日期：______________

日期：______________

劳动仲裁和解协议书

甲方因与乙方劳动人事争议纠纷一案，现双方经友好协商，在平等自愿的情况下，达成如下和解协议：

一、对于 劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书（ 仲字【20 】 号）裁决的事项不再履行。

二、双方确认乙方与甲方解除劳动合同关系。

三、甲方在签订本协议后向乙方一次性支付所有款项，合计人民币----元，大写----万元整。前款约定款项，包括但不限于法律所规定的`甲方承担的工伤待遇、解除劳动合同关系的一次性经济补偿金、甲方应承担的各项社保费用，乙方工资及其他各项费用。

四、乙方承诺：本协议为甲、乙双方解决双方劳动人事争议纠纷所产生的法律后果的一次性终局处理协议。双方之间基于劳动关系产生的权利义务消灭，乙方不得再以任何方式向甲方主张权利（包括但不限于申请劳动仲裁、诉讼等方式），双方的劳动争议纠纷一次性了结，再无任何争议。

五、双方在签订本协调协议后，不得向第三方泄露本调解协议的内容，否则由责任方承担由此给对方造成的一切损失。

六、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章起生效。

委托代理人：__________________

（签字或盖章）

签订日期：__________________

年 月 日__________________

劳动仲裁协议书

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于______之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的.该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何。

其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：______________。

________年____月____日。

乙方：______________。

________年____月____日。

劳动仲裁协议书

乙方:李。

故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议中相关数据如下:。

(l)xx市20xx年度职工月均工资:元。

(2)xx市20xx年度城镇居民人均生活费:元。

(3)xx市20xx年度城镇居民最低生活保障金:元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)。

第三条甲方同意于本协议生效后七日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的'款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方己支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

乙方:。

代表:。

日期:20xx年月日

日期:20xx年月日

劳动仲裁和解协议书

乙方：(身份证号码：)___________________

乙方于______年______月到甲方处工作，至______部门工作，______年离开工作岗位至今。

现由乙方提出，甲、方双方本着自愿的原则协商一致，同意从即日起双方解除劳动关系。乙方须从本协议签订之日起，十个工作日内将社会保险和人事档案关系转移出甲方处，并办理相关离所手续。在乙方办理完上述手续后，甲方为乙方开具《解除劳动关系证明书》，并根据乙方的需要协助乙方向社保局申办失业保险金待遇。

本协议为甲乙双方自愿协商一致签订的协议。协议从甲乙双方签字(盖章)之日起生效。甲方双方同意在本协议签订，乙方支付_________元后一个工作日内，到劳动争议仲裁委员会以仲裁调解书的形式予以确认。

甲乙双方在履行完毕上述约定的各项权利义务后，双方之间不再存在任何权利义务关系。任何一方有违反本协议规定的，另一方有权按照国家相关规定处理。

协议一式三份，甲、乙、劳动争议仲裁委各保留一份。

甲方(盖章)：___________________

乙方(签字)：___________________

____年___月__日

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关于劳动仲裁和解协议书范文

劳动仲裁协议书

依照《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关劳动法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的`原则，经协商一致，就双方就劳动关系解除、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：

一、甲乙双方协商一致，同意自20年月日起解除双方的劳动关系。

二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其他任何款项。

三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其他任何未了的争议和事宜。

四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（公章）：__________________

乙方(签名捺印)：__________________

代表签字：__________________

年月日__________________

劳动仲裁和解协议书

甲方：__________________身份证号码：__________________。

乙方：__________________，身份证号码：__________________。

甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的'原则，经协商一致，就双方相关劳动争议事宜达成如下和解协议，以资共同遵守。

第一条甲乙双方协商一致，甲方一次性向乙方支付经济补偿金共计人民币元整（大写：整），前述款项甲方于本协议签订之日起三日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其他任何款项。

第二条在甲方依本协议约定付清全部款项后，甲、乙双方之间劳动争议相关事宜产生的所有纠纷即告终结，各类款项全部结清，无其他任何未了的争议和事宜。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，不得以本协议作为主张权利的依据。

第三条乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

第四条本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（公章）：__________________

年 月 日__________________

乙方(签名捺印)：__________________

代表签字：__________________

年 月 日__________________

劳动仲裁协议书

甲方：

乙方：

经甲乙双方协商一致，就双方的劳动关系处理及xx市xxx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字(20xx)办字第xxxx号《裁决书》的履行及诉讼情况，达成以下协议：

一、甲方一次性支付给乙方经济补偿金人民币元(大写：)，作为最终解决双方劳动争议的方式。

二、甲方向乙方支付本协议约定补偿后，甲方自行向xx区人民法院提出劳动争议撤诉请求，xx市xx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字(20xx)办字第xxxx号《裁决书》裁定不再执行。

三、自本协议签订后20个工作日内，甲方将本协议中所列的款项一次性支付至乙方以下账户：

开户行：

户名：

账号：

四、本协议中所列的款项和金额构成甲方应向乙方支付的全部和最终的解决，包括所有与劳动关系有关的法律规定的必要的款项，如社保费用、公积金、加班费、违法解除赔偿金(如有)等。

五、乙方收到本协议第一条约定的款项后，所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，如乙方违反约定提起任何形式的投诉或仲裁、诉讼，均视为违约，乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、甲方未按约定支付补偿的，乙方有权解除本协议。

七、本协议签订前，甲乙双方均已对协议内容审慎阅读，且已充分理解各条款内容，予以认可方签字确认。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

代表人：

劳动仲裁协议书

法定代理人：田_____，董事长。

被申请人：___有限责任公司。

地址：___省___市_____路___号。

法定代表人：周___，总经理。

申请人___酒业有限责任公司(以下简称申请人)与被申请人______有限责任公司(以下简称被申请人)，200___年___月___日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“___牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“____牌”白酒每件价格为160元人民币，全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是200___年___月___日，数量为100件。被申请人于200___年___月___日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时，由___仲裁委员会仲裁。200____年____月___日，因履行本合同发生纠纷，申请人向___仲裁委员会申请仲裁。___仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。

申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：

一、解除200___年___月____日签订的《购销合同》。

二、被申请人退还未售出的“_____牌”白酒110件，由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。

三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的`债权债务得以结清。

四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担2000元人民币，被申请人负担2000元人民币。被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人的1万元人民币中扣除。扣除后的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_____牌”白酒的当日以现金方式支付。

五、本协议书自双方当事人签字之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

申请人：_____酒业有限责任公司。

法定代理人：田_______________。

被申请人：_______有限责任公司。

法定代表人：周_______________。

200_____年_______月_______日。

劳动仲裁调解协议书

甲方因与乙方劳动人事争议纠纷一案，现双方经友好协商，在平等自愿的情况下，达成如下和解协议：

一、对于____劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书（__x仲字【20__】__号）裁决的事项不再履行。

二、双方确认乙方与甲方解除劳动合同关系。

三、甲方在签订本协议后向乙方一次性支付所有款项，合计人民币元，大写万元整。前款约定款项，包括但不限于法律所规定的甲方承担的.'工伤待遇、解除劳动合同关系的一次性经济补偿金、甲方应承担的各项社保费用，乙方工资及其他各项费用。

四、乙方承诺：本协议为甲、乙双方解决双方劳动人事争议纠纷所产生的法律后果的一次性终局处理协议。双方之间基于劳动关系产生的权利义务消灭，乙方不得再以任何方式向甲方主张权利（包括但不限于申请劳动仲裁、诉讼等方式），双方的劳动争议纠纷一次性了结，再无任何争议。

五、双方在签订本协调协议后，不得向第三方泄露本调解协议的内容，否则由责任方承担由此给对方造成的一切损失。

六、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章起生效。

委托代理人：__________________。

（签字或盖章）。

签订日期：__________________

劳动仲裁协议书遗失

劳动仲裁私了协议书

“作为一线服务人员，尤其要绷紧‘优质服务’这根弦，深刻领会‘以电相连用心沟通’内在含义，不断提高自身服务质量水平。”9月9日，国网漳浦县供电公司营业厅与电费部再次掀起学习供电服务规范热潮，通过学习交流，全面规范服务。

自9月初开始，漳浦供电公司以“全面提升质量、促进本质安全”为主题，拉开20xx年“质量月”活动的序幕，进一步提升公司质量管理水平。

同时，积极深入农村街道，宣传质量月活动和电力安全生产法律法规、安全知识，营造良好的工作范围，提升广大群众对安全用电、保护用电设施重要性的认识。

通过一系列有效措施切实解决影响电网安全运行，通过质量月专项活动有效提升该公司的质量管理水平，为公司的长远发展打下了坚实的基础。

劳动仲裁协议书遗失

甲方(用人单位)：

乙方(员工)：

甲乙双方当事人就xxx于xxx年x月xx日上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：

1、除甲方已垫付的25000元医疗费外，甲方在年月日前向乙方一次性支付元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费及交通费及经济补偿金、工伤待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。

2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。

3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止。

4、乙方承诺：乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。

5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。

甲方：

乙方：

申请劳动仲裁协议书

出生年月：__年__月__日。

民族：__。

住址：__。

邮编：210000。

电话：

工作单位：__。

邮编：__。

电话：__。

被申请人名称：__。

住所地：

邮编：__。

法定代表人：__。

职务：__。

电话：__。

请求事项：

一、依法裁决被申请人支付申请人20__年9月的双被工资2750元。

二、依法裁决被申请人支付申请人法定休假日，双休日以及工作日延长劳动时间的加班工资，合计2283元。

三、依法裁决被申请人补缴申请人20__年8月和9月的社会劳动保险费，基数为1369。

申请人于20__年8月1日起于被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为900元；第二个月转正后一个月为1200元。两班倒，一天9个小时，一个月3天休息，双休日正常上班。直至第二个月9月25日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，8月份工作日延长劳动时间共计76。36个小时，双休日加班10日；9月1日至9月25日工作日延长劳动时间共计31。36个小时，双休日加班4日；法定假期中秋节1日；被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付9月份的双倍工资2750元。

根据《江苏省工资支付条例》第二十条规定用人单位安排劳动者加班加点，应当按照下列标准支付劳动者加班加点的工资：

（一）工作日延长劳动时间的，按照不低于本人工资的百分之一百五十支付加点工资；

（三）在法定休假日劳动的，按照不低于本人工资的百分之三百支付加班工资；

因此被申请人应该支付8月1日至9月25日的加班工资2750元。

根据《劳动法》第七十二条规定用人单位和劳动者必须依法依法参加社会保险，缴纳社会保险费。因此被申请人应补缴8月和9月的社会劳动保险费，基数1369。

此致

敬礼！

申请人：x。

20__年x月x日。

劳动仲裁和解协议书

依照《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关劳动法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的'原则，经协商一致，就双方就劳动关系解除、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：

一、甲乙双方协商一致，同意自20年月日起解除双方的劳动关系。

二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币___元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其他任何款项。

三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其他任何未了的争议和事宜。

四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（公章）：__________________。

乙方(签名捺印)：__________________。

代表签字：__________________。

____年____月___日。

____年____月___日。

劳动仲裁调解协议书

甲方：

乙方：

由于乙方在劳动合同期内主动申请辞职，甲、乙双方在遵守相关法律、法规的`前提下，经过充分、友好的协商，自愿达成以下协议，以兹双方共同遵守：

一、甲、乙双方的劳动合同自________年________月________日解除。

二、甲方一次性补助乙方各种费用元，该费用包括但不限于社会保险或综合保险、值班很加班工资、补贴、休息日及法定节假日补偿费等。

三、上述费用中，元为甲方应为乙方补缴的社保费用，现以现金方式支付给乙方，由乙方以个人身份，自行补缴社保。

四、在本协议签订之后日内，甲方将上述费用支付给乙方。

五、甲方将上述款项支付后，双方关于劳动关系方面的权利与义务关系全部终结，今后不存在任何纠纷。

六、甲方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向乙方主张任何权利。

七、乙方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式（包括但不限于诉讼、投诉等）向甲方主张任何权利。

八、乙方如违反本协议，除将元退还甲方，还需向甲方支付违约金整。

九、本协议内容乙方应严格保密，不得对任何人泄露。

十、本协议经甲乙双方签字（盖章）后生效。

十一、本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，工会执一份，具有同等法律效力。

甲方：_____________乙方签字：_____________。

法定代表人或委托人（签章）：___________________。

____年____月____日。

劳动仲裁协议书

根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就______年______月______日签定的_____合同第_____条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：

凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请_______仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。______仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。

当事人：___________当事人：_____________。

签名(盖章)：_____签名(盖章)：_______。

日期：_____________日期：_______________

说明：

1.首部。

(1)应写明标题“仲裁补充协议”。

(2)当事人的基本情况。当事人是个人的，写明其姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址。当事人是法人或其他组织的，应当写明法人或者其他组织的我，应当写明法人或者其他组织的名称、地址以及法定代表人的姓名、职务。

2.正文。

这是整个文书的核心部分。根据《仲裁法》的规定，这部分必须具备三个方面的内容：一是当事人双方必须有仲裁的意思表示，且意思表示完全出于自愿;二是必须明确仲裁的事项，对仲裁的事项和将要产生的法律后果十分清;三是应有明确的仲裁机构。国内仲裁实行协议管辖原则，不实行属地管理。因此，当事人申请仲裁，必须在协议中选定具体的仲裁委员会。既不能不选也不能选择两个或以上的仲裁委员会，否则该仲裁协议就是无效的。

3.尾部。

当事人签名盖章并注明签订协议的日期。

劳动仲裁协议书遗失

当事人名称(姓名)：当事人名称(姓名)：

法定代表人：法定代表人：

签字(盖章)签字(盖章)：

年月日年月日。

范例。

甲方：××公司。

住所：xxx市西路××号。

法定代表人：王××，男，45岁，系该公司总经理。

乙方：北京××局××公司。

住所：xxx市北路××号。

法定代表人：李××，男，38岁，系该公司经理。

双方于xx年3月1日签订并经××市公证处公证了松散型联营汽车运输煤炭业务的《联营协议书》，联营的1年期限已经届满，双方未获得利润;又实际联营半年多，仍未见利润。有鉴于此，双方一致同意选择xxx仲裁委员会确认联营业务终止，解除联营协议，分割联营投资购置的固定资产，分担债务，分享债权，彻底清算双方的联营业务。双方一致接受xxx仲裁委员会依据我国《仲裁法》和国家的示范仲裁规则以及该会自己的仲裁规则，对上述纠纷所作的一次性终局裁决结果。

劳动仲裁调解协议书

申请人：____________，男，汉族，____________年6月7日出生，住____________省____________县____________镇____________村____________号，系死者____________之子。

被申请人：____________公司。

法定代表人：____________，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认____________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属____________与被申请人存在劳动关系；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证____________其他亲属同意该协议书，否则由____________承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，____________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：________被申请人：________。

申请劳动仲裁协议书

身份证号：

住住址：成都市武侯区。

通讯方式：

代理人;__，__律师事务所律师。

电话：

被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)。

法定代表人：__职务：总经理。

住所地：成都市金牛区。

通讯方式：

被诉人：四川__建设工程有限公司(用工单位)。

法定代表人：__职务：总经理。

住所地：成都市武侯区。

电话：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)。

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220__元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

20__年2月x凯应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种.种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月凯被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人x凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得220__元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

申诉人：

20__年x月26日。

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份。

2、《证据清单》一份。