赠与附赡养协议（汇总15篇）

赠与不仅是对他人的善举，更是对自己品格修养的一种提升和展现。通过阅读这些赠与范例，我们可以了解到赠与行为的不同方式和策略。

不动产赠与协议附赡养义务

甲方(赠与人)：

身份证号：

联系电话：

送达地址：

乙方(受赠人)：

身份证号：

联系电话：

送达地址：

甲方自愿将其不动产赠与乙方。双方经平等协商后，达成如下赠与合同：

第一条赠与的不动产基本情况：

第二条赠与人的权利与义务。

1、赠与人的权利。

1)不动产所有权转移于乙方前，甲方有权使用该不动产或将其出租给第三人，且有权获取因出租该不动产所产生的收益。

2)甲方可根据需要要求乙方在本合同生效后以及接受赠与之同时履行一定的义务。

3)乙方有下列情形之一时，甲方可以撤销赠与。

(1)严重侵害赠与人或赠与人的近亲属。

(2)不履行对赠与人的扶养义务。

(3)不履行本合同中约定的义务。

2.赠与人的义务。

(1)按照合同约定转移不动产所有权于乙方。

(2)附义务赠与中，赠与财产有瑕疵的，应当在附义务限度内承担与出卖人相同的责任。

(3)因故意或重大过失导致合同所指不动产毁损、灭失的，应当承担损害赔偿责任。

第三条受赠人的权利与义务。

1、受赠人的权利。

1)本合同生效后，乙方可以要求甲方及时为其办理不动产转移登记手续，转移不动产所有权于乙方。

2)附义务赠与中，赠与财产有瑕疵的，乙方可以要求甲方承担相应损害赔偿责任。

2、受赠人的义务。

1)若赠与合同附义务，乙方应当按合同约定履行赠与所附义务。

2)甲方依合同约定撤销赠与时，乙方应向甲方原样返还不动产，并配合办理不动产转移登记手续。

第四条赠与标的登记。

甲乙双方在合同生效后，应当按照合同约定及时到不动产登记管理部门共同办理不动产转移登记手续。

第五条特别约定。

经双方协商一致，约定赠与所附义务为：

受赠人应当保证赠与不动产的完整性，未经赠与人准许不得随意装修、拆分，否则赠与人可以随时解除赠与。

第六条合同的效力。

1、本合同自双方签字之日起生效。

2、本合同一式两份，甲、乙双方各持一份，每份合同文本具有同等法律效力。

签约时间：年月日。

签约地点：

甲方(签字或盖章)：

乙方(签字或盖章)：

赡养赠与协议书

性别：女________年龄：68岁住址：孙村镇许家村许家小区10号楼3单;身份证号：赡养受赠人：性别：女________年龄：25岁住址：孙村镇许家村许家小区16号楼1单身份证号：赡养受赠人：

性别：男________年龄：26岁住址：孙村镇许家村许家小区16号楼1单身份证号：

一、基本情况、女、家住孙村镇许家村许家小区10号楼3单元401室。现年68岁。因其身体衰弱，行动不便，儿女无力照料，遂由外孙女，外孙女婿给予赡养照顾。、保证继续悉心照顾、李、负责其日常饮食起居，给予生活照料和精神慰藉，让老人安度晚年。去世后由、负责送终安葬，并根据实际情况继续照料之子李，直至李去世(具体责任义务另行协商)。赡养赠与合同范x节选!

二、赡养受赠人、赡养人承诺。

6、按照被赡养人的要求管理其他事务，其他个人、组织不得干涉;。

7、被赡养人去世后，按照国家有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取;。

8、双方协商一致的其他事宜;为感谢、的悉心照顾，愿将自己位于____市高____区孙村镇许家村许家小区16号楼1单xx401室房屋(建筑面积80平方米)，赠予、。在本协议生效之日起，、享有在法律范围内对上述财产的一切权利。赡养赠与合同范x节选!

不动产赠与协议附赡养义务

甲方自愿将其下所有的不动产赠与乙方。按照有关法律规定，双方达成赠与协议如下：

第一条不动产的坐落位置及其他自然情况本合同所指不动产位置于______其他自然情况，如面积______户型______建筑时间______等等：

第二条赠与人的权利与义务。

3、乙方有下列情形之一时，甲方可以撤销赠与：

(1)严重侵害赠与人或赠与人的近亲属;。

(2)不履行对赠与人的扶养义务。

1、按合同约定转移不动产所有权于乙方;。

2、附义务赠与中，赠与财产有瑕疵的，应在附义务限度内承担与出卖人相同的责任;。

3、故意或重大过失导致合同所指不动产毁损、灭失的，应承担损害赔偿责任。

第三条受赠人的权利与义务。

(一)受赠人的权利。

本合同生效后，乙方依法取得合同项下不动产的所有权。

(二)受赠人的义务。

1、若赠与合同附义务，乙方应按合同约定履行所附义务。

2、甲方依合同约定撤销赠与时，乙方应向甲方返还不动产。

第四条赠与标的登记。

甲乙双方应按有关法律规定共同办理不动产转移登记手续。

第五条本合同一式两份，甲乙双方各执一份。两份文本具有同等法律效力。

甲方(签章)_________乙方(签章)_________。

________年____月____日________年____月____日。

签订地点：_________签订地点：_________。

房屋赠与与赡养协议

赠与人(甲方) 身份证号码：

受赠人(乙方) 身份证号码：

甲、乙双方系 关系，就甲方赠与房屋给乙方的相关事宜，经充分自愿协商一致，签订如下房屋赠与合同：

一、赠与房屋的基本情况。

赠与房产为甲方于 年 月 日以 元价格购买的私有房产，尚欠 银行房贷 元，坐落于 ，房产证号： ，土地证号： ，建筑面积： 平方米。

二、甲方自愿将第一条所述房产无偿赠与给乙方，乙方自愿接受上述房屋全部产权。

三、上述赠与房屋甲方须在 年 月 日前将房屋腾空，并交付房屋钥匙给乙方。且甲方须在 年 月 日前办理完赠与房屋的产权至乙方名下的变更登记手续，办理上述房屋产权变更登记的税及相关费用由 方负责。

四、甲方保证赠与给乙方的是上述房屋的全部所有权，不存在任何权利上的瑕疵，保证并免遭任何第三人追索。

五、甲方赠与房屋交接前的债权债务由甲方负责，赠与房屋交接后的债权债务由乙方负责(包括赠与房屋交接后，即 年 月 日后的房贷款由乙方负责偿还)。

六、甲、乙双方须在本合同签订之日起日内到公证处办理赠与合同公证手续。

七、在本合同履行中，如任何一方违约，违约方须依法赔偿守约方因此造成的实际损失，并承担守约方起诉所花去的诉讼费、律师费、差旅费等一切费用。

八、甲、乙双方因履行本合同发生争议时，甲、乙双方可以协商解决，协商不成的向 人民法院起诉或 仲裁委员会申请仲裁。

九、本合同自甲、乙双方签字生效。本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，到公证处办理公证一份。

甲 方：

乙 方：

合同签订地点：

合同签订时间： 年 月 日。

赡养赠与协议书

赡养赠与协议书

年龄：________________岁。

住址：________________;。

身份证号：________________。

赡养受赠人：_______________。

年龄：________________岁。

住址：________________。

身份证号：________________。

赡养受赠人：________________。

年龄：________________岁。

住址：________________。

身份证号：________________。

一、基本情况。

______________、女、家住____________________________。现年______________岁。因其身体衰弱，行动不便，儿女无力照料，遂由外孙女______________，外孙女婿______________给予赡养照顾。

______________、______________保证继续悉心照顾______________、______________、负责其日常饮食起居，给予生活照料和精神慰藉，让老人安度晚年。______________去世后由______________、______________负责送终安葬，并根据实际情况继续照料______________之子______________，直至______________去世(具体责任义务另行协商)赡养赠与合同范文节选!

二、赡养受赠人、赡养人承诺。

6、按照被赡养人的要求管理其他事务，其他个人、组织不得干涉;。

7、被赡养人去世后，按照国家有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取;。

8、双方协商一致的其他事宜;。

为感谢______________、______________的悉心照顾，______________愿将自己位于______________房屋(建筑面积_______平方米)，赠予______________、______________.在本协议生效之日起，______________、______________*享有______________在法律范围内对上述财产的一切权利。

三、其他。

本协议自签订之日起生效。

本协议一式四份，______________、______________、______________各执一份，证明人保存一份。

被赡养人签字：________________。

赡养受赠人签字：________________。

赡养受赠人签字：________________。

证明人签字：________________。

签订时间：_______________。

签订地点：________________。

赡养赠与协议书

被赡养人：_____________，性别：_____________，年龄：_____________，出生日期______年______月______日，联系方式：_____________________。

赡养受赠人：_____________，性别：_____________，年龄：_____________，出生日期______年______月______日，联系方式：_____________________。

风险告知：遗赠扶养协议是双方的法律行为，只有在遗赠方和扶养方双方自愿协商一致的基础上才能成立。凡不违反国家法律规定、不损害公共利益、不违反社会主义道德准则的遗赠扶养协议即具有法律约束力，双方均必须遵守，切实履行。任何一方都不能随意变更或解除。如果一方要变更或解除，必须取得另一方的同意。而遗赠是遗嘱人单方的法律行为，不需要他人的同意即可发生法律效力。遗赠不仅可以单方面订立遗嘱，而且还要以随时变更遗嘱的内容，或者撤销原遗嘱，另立新遗嘱。

一、基本情况。

________________家住________________________。现年________岁。因其身体衰弱，行动不便，儿女无力照料，遂由________________给予赡养照顾。

________________保证继续悉心照顾________________、负责其日常饮食起居，给予生活照料和精神慰藉，让老人安度晚年。________________去世后由________________负责送终安葬。

1、保证被赡养人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品(被赡养人同意不购买的除外)，衣服、被褥干净、整洁：

2、负责被赡养人生活、个人用品的更换、维修，必要时陪同被赡养人出行和外出活动，并提供交通便利：

3、被赡养人生病，及时给予医治，并负责生活照料与护理，负责被赡养人日常检查、就诊、买药。被赡养人大病需住院治疗的，负责联系医院，陪床照顾：

4、在精神上关心被赡养人，不歧视、虐待或遗弃被赡养人，使被赡养人在精神上感到温暖，尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证被赡养人生活充实、精神愉快：

5、代理被赡养人的外部事务，帮助其领取村委(大队)等社会外界发放的补助金以及其他物品，代为缴纳各种费用，接送物品、邮件等：

6、按照被赡养人的要求管理其他事务，其他个人、组织不得干涉：

7、被赡养人去世后，按照国家有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取：

8、双方协商一致的其他事宜：

三、为感谢________________的悉心照顾，被赡养人愿将自己位于______________________(建筑面积________平方米)的房产以及房屋中的一切家具杂物全部赠给________________，_____________在_____________去世后即受领上述全部财产。

四、其他。

本协议自签订之日起生效。

本协议一式_____份，_____________、_____________各执一份，证明人_____________保存一份，证明人_____________保存一份。

被赡养人：赡养受赠人：

_____________(签字盖章)_____________(签字盖章)。

证明人：证明人：

_____________(签字盖章)_____________(签字盖章)。

一、遗赠扶养协议是双方的法律行为，只有在遗赠方和扶养方双方自愿协商一致的基础上才能成立。凡不违反国家法律规定、不损害公共利益、不违反社会主义道德准则的遗赠扶养协议即具有法律约束力，双方均必须遵守，切实履行。任何一方都不能随意变更或解除。如果一方要变更或解除，必须取得另一方的同意。而遗赠是遗嘱人单方的法律行为，不需要他人的同意即可发生法律效力。遗赠不仅可以单方面订立遗嘱，而且还要以随时变更遗嘱的内容，或者撤销原遗嘱，另立新遗嘱。

二、遗赠扶养协议是有偿的、相互附有条件的，它体现了权利义务相一致的原则。而遗赠是财产所有人生前以遗嘱的方式将其财产遗赠给国家、集体或个人的行为，它不以受遗赠人为其尽扶养义务为条件。

三、遗赠扶养协议不仅有遗赠财产的内容，而且还包括扶养的内容。而遗赠只是遗赠财产，没有扶养的内容。

四、遗赠扶养协议从协议成立之日起开始发生法律效力，而遗赠是从遗赠人死亡之日起发生法律效力。

五、被继承人生前与他人订有遗赠抚养协议，同时又立有遗嘱的，继承开始后，如果遗赠抚养协议与遗嘱有抵触，按协议处理，与协议抵触的遗嘱全部或部分无效。

不动产赠与协议附赡养义务

赠与人(甲方)：

住所：

联系方式：

身份证号：

受赠人(乙方)：

住所：

联系方式：

身份证号：

赠与人(父)，受赠人(子/女)，甲方愿将所有财产中提出一部分不动产土地及房屋附赡养义务赠与乙方，兹将双方订立的应遵守的条件列记于下：

第一条甲方愿将其所有后列标示不动产土地及房屋赠与乙方，而乙方亦愿依约受赠。

第二条本件赠与不动产土地及房屋于协议成立同时，甲方将其所有权及地上物一并移交于乙方为己有(特有财产)而掌管使用收益。

第三条本件赠与成立后甲方应备齐有关文件会同乙方，向当地政府机关申请办理本件赠与土地及房屋产权移转登记手续，倘若登记手续上需要甲方出立字据或盖章时，甲方须即无条件应付，不得刁难或请求任何费用，关于本件赠与及登记所需诸费悉由甲方负担支理。

第四条自本件赠与成立日起，乙方应负赡养等义务。

第五条乙方受赠后，如有违背前条的定赡养义务时，甲方得撤销赠与，而乙方应将赠与土地交还甲方收回。

第六条乙方在第四条赡养义务未完全履行前，非经甲方同意不得将受赠不动产土地及房屋为之处分，或设定抵押等他项权利，抑或为任何债权的担保。

第七条本件赠与土地与土地及房屋，甲方确认为自己所有，与他人毫无交集或来历不明情况，嗣后如有第三人产生异议，或发生其他故障时，甲方自应即予抵御与理清一切障碍不得有使乙方蒙受损害。

第八条甲方保证本件赠与标的物，并无设定他项权利的瑕疵，如有的话，甲方应自为理清，否则应赔偿乙方因之所受的损害。

第九条甲方确认本件赠与不动产土地及房屋，在赠与前并无积欠税金，如有的话，甲方应负责缴清。

第十条甲方对本赠与将来开始继承时，加入所有财产中计算。

第十一条赠与不动产标示。

土地部分：;。

房屋部分：。

第十二条本协议壹式份，甲、乙双方各执份为凭，自之日起生效，具备相同的法律效力。

第十三条甲乙双方就本合同的效力和履行产生争议的，可以协商解决，协商不成的，可以向人民法院提起诉讼。

甲方(签章)：乙方(签章)：

签订时间：签订时间：

签订地点：签订地点：

赡养协议书

甲乙双方有非婚生子_______________，男，出生于_________年_________月_________日。因甲乙双方感情不合分手，经双方协商，决定：

一、非婚生子_______________由甲乙方_______________（或乙方）抚养。

二、乙方（或甲方）支付（不可付，双方协商确定）抚养费到孩子18周岁，抚养费标准是每月_______________元，在每月月初5日内支付（此项可协商）。

三、乙方（或甲方）有对孩子的探视权，探视时间为_____________，探视方式是_______________。

四、此协议一式二份，双方各持一份。自双方签字时起生效（如果有见证人，也应给见证人一份）。

甲方（签字）：_______________

乙方（签字）：_______________

_________年_________月_________日

_________年_________月_________日

赡养协议书

甲方：____________(二人均系__________社区居民)。

乙方：____________(二人均系__________社区居民)。

丙方：____________(__________系__________社区居民，__________的长子。

经由已故居民_______________的原配妻子__________同意，由__________承担赡养义务和合法继承财产)。

甲方之一__________与原配妻子__________(已故)婚后生育两个女儿，长女__________，次女__________。

甲方之二__________与原配__________(已故)婚后生育一子，名为__________(已故)。

甲方__________和_______________在______年结婚，婚后未生育子女。

甲方现有房产座落___________________________号，房屋建筑面积为____________平方米。甲方在该房屋居住。

甲方_______________，男、__________年____________月____________日生人，现年____________岁。_______________，女、__________年____________月____________日生人，现年____________岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)。

2、甲方_______________的医疗费用由乙方承担，_______________的医疗费用由丙方承担。

3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

4、甲方___________的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，_______________的一切收入归乙方，_______________的一切收入归丙方。

5、甲方现有存款人民币____________元，该款归乙方和丙方两方平分。

6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。

7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。

甲方：____________。

乙方：____________。

丙方：____________。

日期：____________

赡养协议书

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

甲方为乙方女儿，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规之规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，因乙方强烈要求，经甲乙双方友好协调达成一致，就甲方向乙方支付赡养款项，乙方不再要求甲方承担赡养义务等签订如下条款，由双方共同遵守：

1.支付金额：xx万元。

2.支付时间：双方签定本协议后，5个工作日内支付完毕。

3.支付方式：甲方通过银行转账一次性支付，以银行支付记录为据。

二、双方权利义务。

1.甲方应按照协议约定，按时足额向乙方支付款项。

2.乙方收到甲方支付款项后，自乙方接受赡养款项后不再要求甲方承担赡养义务，不再纠缠甲方及家人，生老病死与甲方无关。

本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。本协议经甲乙双方签署后生效。

甲方（签字）：乙方（签字）：

签署时间：签署时间：

见证人（签字）：

签署时间：

赡养协议

甲方_____________与原配妻子(已故)婚后生育两个女儿，长女__________，次女__________。

甲方之二__________与原配__________(已故)婚后生育一子，名为__________(已故)。

甲方__________和_______________在1954年结婚，婚后未生育子女。

甲方现有房产座落_______________新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64、7平方米。甲方在该房屋居住。

甲方_______________，男、1921年1月10日生人，现年91岁。_______________，女、1926年12月14日生人，现年86岁。让于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别让乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)。

2、甲方_______________的医疗费用让乙方承担，_______________的医疗费用让丙方来承担。

3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

4、甲方的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，_______________的一切收入归乙方，_______________的一切收入归丙方。

5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

6、未尽事宜，让乙方和丙方协商解决。

7、这份协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后就生效。

甲方：_______________。

乙方：_______________。

丙方：_______________。

见证人：_______________。

见证单位：_______________。

赡养协议书

张玉亮。

为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人（本协议以下简称“子女”）和被赡养人（本协议以下简称“母亲”）签订本协议。

第一条 子女轮流赡养父母方式及义务

1、每个月张玉芳上交240元、张玉娥200元、张玉法360元、张玉明360元、张玉侠240元、张玉光280元、张玉亮360元.合计1800元。每个人一次性缴清全年赡养费合计21600，并有张国金保管。

1、因年龄较大母亲生活不能自理，现在子女每人轮照料和护理。一个周期为7个月，每人照料一个月，先从张玉芳开始。每月有张国金从赡养费中支付该月当值者赡养费1800元.

2、当值赡养子女应妥善安排好母亲的膳食结构，保证母亲吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由独立赡养子女负责，母亲对膳食有特殊要求的，应尽量满足父母的要求。并保证父母的衣服、被褥干净、整洁。

第二条 当值赡养子女对父母生活上照料的内容及义务

2、当值赡养子女要做好物质赡养（包括衣、食、住、行、医、水、电、采暖、），要为母亲庆祝生日或春节等节假日聚会，费用由子女事先共同商定的比例承担（其他子女爱心购买的除外）。

第三条 赡养费及共同承担的费用支付、给付方式

1、母亲大病住院费由子女事先共同商定的比例负担，出院时及时结算，母亲日常生活和感冒等轻微疾病等费用由子女事先共同商定的比例一个周期结算一次为宜。商定的费用比例为：张玉芳占10%、张玉娥占10%、张玉法占20%、张玉明占20%、张玉侠占10%、张玉光占20%、张玉亮占20%.

第四条 协议变更的条件和争议的解决方法

1、变更本协议应取得母亲、子女全部同意后方可变更、修改。

2、因履行本协议出现纠纷的，子女各方应友好协商。协商不成的，可以请求居民委员会调解组织调解；调解不成的，由母亲、子女向母亲居住地人民法院起诉。

3、 子女在协商、调解的过程中，各子女应本着实事求是、求同存异、最有利于维护父母利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

第五条 附则

式确认。

2、本协议生效后，必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。

3、已尽赡养义务的子女可以向未尽赡养义务的人追偿其应分担的赡养费和其他应当共同分担的费用。子女不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

4、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。

5、本协议一式7份，具有同等法律效力。子女、母亲、居民委员会各执一份。双方签字生效。

被赡养人签字：

赡养人签字 ：

见证人签字：

年 月 日

赡养赠与合同

赡养协议书

赡养人：

为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：

1、被赡养人何凤英自愿与被赡养人程荣清在罗岭镇花园村新农组共同生活。

2、被赡养人程荣清的生活等一切费用由其俩儿子程华荣和程江明共同承担，与董福安、董建军无关。

3、被赡养人何凤英的生活费由其子董福安、董建军共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。

4、如果被赡养人何凤英生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子董福安和董建军共同承担。与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。

5、被赡养人何凤英终老的所需一切费用也全部由其子董福安、董建军承担，与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。

1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。

2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

3、本协议由村（居）委会监督执行。

4、本协议可经司法公证。

5、本协议未尽事项参照《中华人民共和车老年人权益保障法》。

6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。

赡养人（签字）：

被赡养人（签字）：

20xx年xx月xx日。