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年事件调查报告
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浙江省环保厅拟新规：一般环境突发事件30天内公布调查报告。
xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
事件发生后，、总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。
市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施中华人民共和国突发事件应对法办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。
联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。
经调查，联合调查组还原了事件全过程，查明了有关应对情况，分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。
(一)外滩风景区。
外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。
(二)陈毅广场。
陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。
(三)拥挤踩踏事发现场。
事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。
(四)外滩风景区周边情况。
外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。
外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。
(一)新年倒计时活动变更的有关情况。
xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。
xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。
(二)黄浦区有关准备情况。
1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称‘黄浦区市政委’)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。”12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。
2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫。
工作方案。
主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名阶梯处7名)其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。
3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。
4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时。
活动方案。
12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。
(三)上海市公安局有关工作情况。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。
(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况。
事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。
(二)外滩风景区人员流量监测和报告情况。
20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。
20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。
(三)黄浦公安分局警力调配情况。
20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。
21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。
21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。
20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。
此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。
经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情况。
20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。
22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。
22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。
23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。
(一)事件发生经过。
22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。
(二)现场救援情况。
23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。
23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。
(三)事发后应急处置与善后情况。
事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。
调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。
1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。
对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
(一)对新年倒计时活动变更风险未作评估。
大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位。
新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
(三)预防准备严重缺失。
黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
(四)对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息。
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
(五)应对处置不当。
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
(一)黄浦区政府对事件负有主要管理责任。
黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。
(二)黄浦公安分局对事件负有直接管理责任。
黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫。
应急预案。
的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
(三)黄浦区市政委对事件负有管理责任。
黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
(四)黄浦区旅游局对事件负有管理责任。
黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
(五)黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任。
黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
(六)上海市公安局对事件负有指导监督管理责任。
上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。
彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
(一)切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。
要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
(二)切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。
这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
(三)切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。
这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。
(四)切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。
这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。
(五)切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。
加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区(乡村)、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区(乡村)组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。
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浙江省环保厅近日起草了《浙江省突发环境事件调查处理办法(试行)》，正公开向社会征求意见。
意见稿规定，特别重大和重大的环境突发事件调查、环境影响，60天内要向社会发布报告，而较大和必须调查的一般突发环境事件报告要在30天内向社会发布。
按照《国家突发环境事件应急预案》分级标准，因环境污染直接导致100人以上中毒或重伤的、造成设区的市级以上城市集中式饮用水水源地取水中断等7种情况为特别重大突发环境事件;造成跨省级行政区域影响等7种情况为重大突发环境事件;造成跨设区的市级行政区域影响等7种情况的为较大突发环境事件。
对环境造成一定影响，但尚未达到较大突发环境事件级别的，为一般突发环境事件。xx、xx年，浙江一共只发生了53起一般突发环境事件，包括杭州自来水异味事件等。
但追溯到xx年，当年全国发生的11起重大突发环境事件中，浙江就有3起，分别是：德清血铅超标事件、建德交通事故致苯酚泄漏事件、杭州苕溪饮用水水源水质异常事件。
意见稿规定，重大和特别重大突发环境事件由环保部介入调查;省环保厅负责较大突发环境事件的调查处理;一般突发环境事件通常由设区市环保局视情处理。
xx年3月，德清县新市工业园区海久电池公司职工及附近村民陆续发现血铅超标情况。对2152名职工和村民进行了血铅检测后，有332人血铅超标，环保部介入调查后确定事件系企业违法违规生产等引起。
当年，环保部对湖州市实施全面区域限批，取消德清县生态示范区资格，德清县副县长陈佐平等8人被处分。
意见稿还规定，一旦省内发生突发环境事件，环保主管部门成立调查组后，有权向当地人民政府提出开展污染损害评估的要求。突发环境事件发生单位的环境违法信息将记入社会诚信档案，并向社会公布，民众可据此进行监督。
此外，省环保厅还发布《企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法(试行)》(征求意见稿)，拟要求重点企业主动公开与周边可能受影响的居民、单位、区域环境等密切相关的环境应急预案信息，每年演练前7日公示方案。
由于污染物排放或自然灾害、生产安全事故等因素，导致污染物或放射性物质等有毒有害物质进入大气、水体、土壤等环境介质，突然造成或可能造成环境质量下降，危及公众身体健康和财产安全，或造成生态环境破坏，或造成重大社会影响，需要采取紧急措施予以应对的事件。
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在马来西亚航空公司mh370航班客机失事一周年之际，马航mh370客机失事事件调查团8日通过马来西亚广播电视台发表了一份“中期声明”，总结了一年来的调查工作及其进展情况，但并没有对事故发生的原因作出任何结论。同一天，马来西亚总理纳吉布承诺将继续搜寻。
这份在马航mh370客机失事一周年之际发表的声明重申，事故调查的唯一目的是为了避免将来类似事故再次发生，而不是为了分摊过失或责任。
根据国际民航组织有关航空器事故调查的相关规定，马来西亚作为航空器注册国应负责对mh370客机失事事件的调查。为此，马来西亚交通部组织成立了一个由相关国家和国际航空事故调查组织的专家和代表参加的19人独立调查团。
根据规定，调查团如果在12个月内不能公布最终的调查报告，那么就要在事件发生的每周年的日子发表一份“中期声明”，说明调查所取得的进展。
调查团在这份中期声明提供了一些调查进展的事实信息：对相关的无线电通讯记录和雷达记录做了文记录;监管并审核航空器的维修记录;通过模拟器重构航空器的飞行轨迹和系统运行;造访了泰国、新加坡、越南、印度尼西亚等国的相关航空机构等。
声明表示，调查团正在对上述几方面获得的信息进行分析，并对航空器的维修、事发时的交通管制操作、托运的货物、机组人员情况、航线的转向等方面情况进行研究。
同一天，马来西亚总理纳吉布发表声明，承诺将继续搜寻370航班客机，对事件继续追踪调查，并希望最终能找到客机。
客机搜寻工作仍在按照既定安排进行。此前，马来西亚交通部长廖中莱7日告诉外国媒体记者，总面积6万平方公里的优先搜寻区域已经扫描超过40%。他承诺，在南印度洋海底的大面积搜寻仍将继续，如果今年5月底即搜寻工作结束时一无所获，马来西亚、中国和澳大利亚将“重新开始”。
去年3月8日，从马来西亚首都吉隆坡飞往北京的马航mh370航班客机在马来西亚与越南空域交界处与空中交通管制中心失去联系。这架客机载有227名乘客和12名机组人员，其中包括154名中国乘客。今年1月29日，马来西亚民航局宣布，马航mh370航班客机失事，并推定机上所有人员遇难。
3月7日，在印度普里海滩，印度沙雕艺术家苏达尔桑制作关于马航mh370航班的沙雕。
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国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
调查组认定，“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12~13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组还查明，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。
调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。
调查组依据有关法律法规和规定，建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除。
劳动合同。
处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查;鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。
调查组还建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人，其中，副省级干部1人，厅局级干部8人，县处级干部14人。责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。
xx年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，事发时船上454人中12人生还，442人遇难。
专家答记者问。
闪淳昌国务院应急管理专家组组长、国家减灾委专家委副主任。
徐祥德中国工程院院士、中国气象科学研究院研究员。
吴有生中国工程院院士、中国船舶重工业集团船舶力学与水弹性力学专家。
宋家慧中国潜水打捞行业协会理事长、高级船长。
如何认定事发水域出现的恶劣天气是下击暴流，而不是最初媒体报道的龙卷风?
徐祥德：由中国工程院两位院士牵头国内外气象专家组成的气象调查分析团队，在综合分析气象卫星、天气雷达、地面自动气象观测、现场勘查航拍资料和当事人谈话笔录的基础上，认定事发水域出现了下击暴流，客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气(飑线伴有下击暴流)带来的强风暴雨袭击所致。
经气象分析和实地勘察，距离“东方之星”号客轮倾覆位置北侧约8公里的老台深水码头附近，确实出现了龙卷风，此龙卷风为同一飑线天气系统下发生的灾害性天气，发生时间约为当晚21时20~26分。此区域距离江岸约100米，通过对附近水域5艘船调查走访，龙卷风未影响江面，所以此龙卷风不是客轮翻沉的因素。
能否对下击暴流进行预报?
徐祥德：多普勒天气雷达是探测下击暴流的主要手段，常规气象台站和仪器不能直接观测到。
美国的研究证明：下击暴流的预警时间与其离雷达的距离有关，距离在20~45公里左右，提前预警时间为5.5分钟;在45~80公里范围内提前预警时间基本为0;小于20公里和大于80公里，则无法进行下击暴流预警。而岳阳多普勒天气雷达距事发地点50公里。
目前国内下击暴流识别业务预警算法正在研究当中。
船长是否弃船逃生?
宋家慧：根据“东方之星”轮ais、gps轨迹资料、现场勘查记录，结合船舶模拟试验，证实船舶在遭遇恶劣天气时没有掉头行驶。
事发后，共有12人生还(船员6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。经调查，船长没有在事发前弃船逃生。其逃生经过为：船舶翻沉时，船长和另外两名大副谭健、程林等船员的位置在驾驶室。船舶倾覆后，船长张顺文和谭健、程林等船员一同落水，船长在水里摸到左舷窗户钻出水面，随后顺流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的轮机长杨忠权、大副谭健和程林;随后4人沿岸边寻找其他可能自救人员，后来遇到重庆航道工程局施工作业船舶“鄂黄冈货2177”，张顺文借助施工人员手机向岳阳海事局和重庆东方轮船公司报告了船舶翻沉情况。之后上了海巡艇被带至当地派出所。
事发前，客轮是否赶时间航行?
宋家慧：客轮原定6月2日早上8时抵达荆州，但荆州接载乘客出游的客车因有其他接载任务，推迟到9时30分左右才能前来接载“东方之星”号客轮游客。因此，6月1日中午客轮从赤壁出发后放慢了速度，准备第二天9时30分左右抵达荆州。所以，客轮不存在赶时间问题。
为何该水域其他船舶没有翻沉?
吴有生：xx年6月1日21:00至22:00，上行的“长航江宁”轮、“东方之星”轮与下行的“翔渝9号”航经大马洲水道时，均突遇暴风雨袭击。另外两艘船舶抗风能力远远高于“东方之星”轮，所以没有翻沉。
“长航江宁”轮为汽车滚装船，其受风面为贯穿通透式，实际排水量是“东方之星”轮的3.3倍，吃水比“东方之星”轮深0.49米。“翔渝9号”轮为货轮，重载下行，船速快，且为右舷船尾来风，受风面积小，实际排水量为“东方之星”的5.2倍，吃水比“东方之星”轮深1.94米，风压稳性衡准数超过20，抗风能力远远超过“东方之星”轮。
经试验和计算，“东方之星”轮遭遇21.5m/以上横风或在32m/s瞬时风(11级以上)，风舷角大于21.1度、小于156.6度时就会倾覆。事发时该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。因此，“东方之星”轮抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。
客轮3次改造是否符合规范?
吴有生：调查组委托专业机构对“东方之星”轮1994年初始建造、1997年改建、xx年改造、xx年6月实船技术状态下的风压稳性衡准数进行验算，结果表明，历经改建、改造和技术变更，其风压稳性衡准数逐次下降，但均符合规范要求。以上设计、建造单位符合资质要求。
调查历时6个月是否时限要求?
闪淳昌：此次事件调查历时6个月，目前国内对于特别重大灾难性事件调查的时限没有规定。事件调查组紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素展开。调查组收集汇总各类证据资料1607份、711万;对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行了逐一调查取证，形成50余万的询问笔录;组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定，进行了反复分析论证。
相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门是否存在问题?
闪淳昌：在对事件从严、延伸调查中，也检查出相关企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门在日常管理和监督检查中存在以下主要问题：
一是重庆东方轮船公司违规擅自对“东方之星”轮的压载舱、调载舱进行变更，未向万州区船舶检验机构申请检验;安全培训考核工作弄虚作假，对客船船员在恶劣天气情况下应对操作培训缺失;对船舶机舱门等相关设施未按规定设置风雨密关闭装置、床铺未固定等问题排查治理不到位;未建立船舶监控管理制度并配备专职监控人员。二是重庆市港口航务管理局、万州区港口航务管理局船舶检验不严格;对公司水路运输许可证初审把关不严;万州区交通委对万州区港口航务管理局工作指导和监督不到位;万州区国资委对公司存在的培训考核工作不实、管理制度不健全等问题督促检查不到位;万州区委、区政府对辖区水上交通安全工作指导不力。三是交通运输部长江航务管理局办理水路运输许可证工作制度不健全，审查发放水路运输证照把关不严;长江海事局、重庆海事局、万州海事处对重庆东方轮船公司安全管理体系审核把关不严，日常检查中未发现企业和船舶存在的安全隐患和管理漏洞等问题。岳阳海事局未严格落实交通运输部、长江海事局对客轮跟踪监控要求，对辖区内“东方之星”轮实施跟踪监控不力。
事件调查报告范文
本文目录。
xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
事件发生后，、总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。
市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施中华人民共和国突发事件应对法办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。
联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。
经调查，联合调查组还原了事件全过程，查明了有关应对情况，分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。
(一)外滩风景区。
外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。
(二)陈毅广场。
陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。
(三)拥挤踩踏事发现场。
事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。
(四)外滩风景区周边情况。
外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。
外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。
(一)新年倒计时活动变更的有关情况。
xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。
xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。
(二)黄浦区有关准备情况。
1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称‘黄浦区市政委’)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。”12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。
2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫。
工作方案。
主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名阶梯处7名)其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。
3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。
4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时。
活动方案。
12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。
(三)上海市公安局有关工作情况。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。
(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况。
事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。
(二)外滩风景区人员流量监测和报告情况。
20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。
20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。
(三)黄浦公安分局警力调配情况。
20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。
21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。
21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。
20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。
此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。
经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情况。
20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。
22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。
22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。
23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。
(一)事件发生经过。
22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。
(二)现场救援情况。
23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。
23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。
(三)事发后应急处置与善后情况。
事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。
调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。
1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。
对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
(一)对新年倒计时活动变更风险未作评估。
大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位。
新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
(三)预防准备严重缺失。
黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
(四)对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息。
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
(五)应对处置不当。
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
(一)黄浦区政府对事件负有主要管理责任。
黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。
(二)黄浦公安分局对事件负有直接管理责任。
黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫。
应急预案。
的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
(三)黄浦区市政委对事件负有管理责任。
黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
(四)黄浦区旅游局对事件负有管理责任。
黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
(五)黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任。
黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
(六)上海市公安局对事件负有指导监督管理责任。
上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。
彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
(一)切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。
要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
(二)切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。
这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
(三)切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。
这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。
(四)切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。
这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。
(五)切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。
加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区(乡村)、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区(乡村)组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。
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xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
事件发生后，、总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。
市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施中华人民共和国突发事件应对法办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。
联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。
经调查，联合调查组还原了事件全过程,查明了有关应对情况,分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。
外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。
陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。
事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。
外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。
外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。
xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。
xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。
1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称黄浦区市政委)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。”12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。
2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫工作方案，主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部，下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名，阶梯处7名)，其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。
3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。
4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时活动方案。12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。
事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。
20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。
20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。
20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。
21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。
21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。
20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。
此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。
经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。
22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。
22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。
23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。
22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。
23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。
23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。
事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。
调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。
1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。
对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。
黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“一点一方案，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。
彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
校园伤害事件的调查报告
事件名称：
事件单位：热点生产中心电气装置。
事件时间：
2#炉2#磨跳停事件2015年10月26日。
一、事件发生单位概况。
1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。
二、事件发生的时间。
2015年10月26日。
三、事件的类别和级别。
四、事件发生的经过。
2015年10月26日上午12时左右，电气二次班长___接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长___安排员工___作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长___又接到热电中心__的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长___安排员工___、__二人进行该项工作，而自己则协同员工___在工作负责人___忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。___在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。
五、事件应急救援情况。
快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。
六、事件造成的人员伤亡。
无
七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。
无
八、事件发生的原因。
直接原因：
检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。
间接原因：
1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。
2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。
3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。
4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。
九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。
十、事件防范和整改措施。
1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，
严格遵守“两票三制”进行工作。
2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。
3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。
4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。
十一、事件调查组成员单位、人员签字。
十二、附件(包括：现场照片、录相、现场勘验记录，现场示意图、工艺流程图、设备图，技术鉴定结论、化验分析结果、询问笔录、会议记录、旁证材料，伤亡人员诊断证明或死亡证明、身份证复印件，事件结案申请、事件结案批复，其它事件材料)。
溺水事件调查报告
水是生命之源，也是生命的杀手。当前，溺水死亡已成为中小学生非正常死亡的头号杀手，给家庭、学校和社会造成了不可挽回的损失。随着天气越来越炎热，中小学生溺水事故进入了危险期和高发期。5月份以来，我市发生各类学生溺水事故12起，导致十多人溺水身亡，我市中小学生因溺水死亡的人数占意外死亡总人数的66.4%。因此，我校开展对校园周边地区进行实地调查工作，通过调查掌握情况，排查安全隐患，杜绝学生溺水事故，避免不必要的不幸和遗憾。
20xx年6月21日。
王健邱芸莲。
实地考查。
河堤路、栎木坑、普同塔、横街上（东门）、文明大道。
通过重点路段的实地考查，发现以下地方存在学生溺水安全隐患：
1、河堤路周边工地施工，将土方倒在河的两岸，雨天湿滑，
一不小心便会滑入河里。
2、文明大道东工地施工，挖了较多面积较大的坑，雨天易积水。横街上、栎木坑一带，有面积较大的农田洼地、池塘，雨天也易积水。若有学生去玩耍，存在溺水隐患。
为了学生的安全，杜绝溺水事故的发生，现提出如下学生溺水防控举措：
1、河堤路应加强防固措施，避免土方塌方。竖立安全警示牌，提醒人们注意安全。
2、工地施工处，池塘旁边也可竖立安全警示牌。
3、学校和家庭加强对学生的防溺水安全教育。
违规事件调查报告范文
事件名称：
事件单位：热点生产中心电气装置。
事件时间：
2#炉2#磨跳停事件10月26日。
一、事件发生单位概况。
1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。
二、事件发生的时间。
三、事件的类别和级别。
四、事件发生的经过。
年10月26日上午12时左右，电气二次班长___接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长___安排员工___作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长___又接到热电中心__的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长___安排员工___、__二人进行该项工作，而自己则协同员工___在工作负责人___忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。___在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。
五、事件应急救援情况。
快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。
六、事件造成的人员伤亡。
无
七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。
无
八、事件发生的原因。
直接原因：
检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。
间接原因：
1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。
2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。
3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。
4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。
九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。
十、事件防范和整改措施。
1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，
严格遵守“两票三制”进行工作。
2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。
3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。
4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。
十一、事件调查组成员单位、人员签字。
十二、附件(包括：现场照片、录相、现场勘验记录，现场示意图、工艺流程图、设备图，技术鉴定结论、化验分析结果、询问笔录、会议记录、旁证材料，伤亡人员诊断证明或死亡证明、身份证复印件，事件结案申请、事件结案批复，其它事件材料)。
违规事件调查报告范文
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况。
(一)事故经过。
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况。
四、事故原因及性质。
(一)事故原因：1.直接原因;2.间接原因。
(二)事故性质。
五、责任认定及处理建议事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:。
(一)移送司法机关处理的;。
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;。
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议。
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。七调查报告附件：
(一)事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况。
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况：人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料。
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;。
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;。
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;。
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;。
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;。
6、有关事故的通报、简报及文件;。
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系。
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;。
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;。
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明。
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);。
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);。
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);。
4、善后处理协议与公证书。篇二：事故事件调查报告格式事故事件调查报告格式。
一、企业名称。
二、企业性质。
三、事故事件基本情况：
1、事故事件发生单位：
2、事故事件发生时间;。
3、事故事件发生地点;。
4、事故类别;。
5、事故严重级别;。
四、现场基本情况;。
五、事故事件经过及抢救经过;。
1、事故事件经过;。
2、事故事件抢救经过;。
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;。
2、间接原因;。
七、事故事件经济损失：
1、直接经济损失;。
2、间接经济损失;。
八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);。
等);1、
2、
十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施：1、
2、
件：1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录。
校园伤害事件的调查报告
学校安全问题是关系到师生身体健康、家庭幸福和社会稳定的大事，做好学校安全工作是学校应尽的责任。
校园突发事件是指突然发生于校园，造成或者可能造成师生身体健康严重损害与生命安全的诸如意外暴力伤害、火灾、重大食物中毒、重大传染性流行性疾病以及其他严重影响师生健康的事件。为防患于未然，为切实有效地控制突发事件带来的危害，本着“安全第一，常备不懈，以防为主，全力抢救”的防范原则，做到遇事不惊、临危不乱，坦然处置，最大限度地减少意外事件带来的损失，保障全体师生身体健康与生命安全，维护正常的教学秩序，保证学校各项工作顺利开展。
根据《关于进一步做好当前学校安全稳定工作的紧急通知》及《社会治安综合治理委员会关于迅速加强学校幼儿园及周边安全工作的紧急通知》结合本校实际，特制定本应急预案。
一、学校突发事件管理机构。
要成立学校突发事件管理领导小组。
为有效预防校园暴力事件的发生，有效地控制事态的扩大，切实保障广大师生生命与国家财产的安全，维护学校正常的教育教学秩序，按上级要求和学校实际特制定本方案。
1、可能引发学校暴力事件的主要原因：由各种因素引起的对社会不满的极端分子的恶性行为、歹徒在被追捕过程中的威胁性行为、因严重利益冲突而引发的报复性行为、精神病人的严重失控行为等。
2、防范措施：
（1）、严格门卫登记、验证制度，控制外来人员进入学校。
（2）、加强对校内有劣迹人员的管理。为确保学校安全，对师生各方面进行全面检查，具有精神异常症状的人员必须在正规的精神卫生部门进行鉴定，一旦确诊或疑似为精神病人，学校都应第一时间上报教育主管部门。
（3）、对可能引发矛盾激化事件的当事人要逐一排摸登记，并做好矛盾的化解工作。
（4）、加强对师生的法制、安全和自我救护教育和培训，增强师生的法制意识和自我保护意识。
（5）、积极组织师生进行防范暴力事件的演习，提高师生的防范和自救能力。
（6）、规范检查，严禁师生和一切外来人员携带可能导致安全隐患的物品，如刀子、锺子等。
（7）、学校购买一定的救护药品，同时以家长自愿为原则为学生准备“学生救护小药箱”。
3、事件的处理：
一旦发生学校暴力事件，务必以保护学生的生命安全为主要目的，一般按照下列程序处理：
（1）、实行“突发事件首望制度”，即暴力伤害事件一旦发生，首先看见突发事件的教师，应在第一时间报告学校突发事件应急处理小组，并尽可能阻止暴力伤害行为继续实施。
（2）、报警。拨打“110”或5452174报警。
（3）、选派应变能力强、口才较好的老师、身体强壮的老师与犯罪嫌疑人周旋，对犯罪嫌疑人进行劝说，以拖延时间。
（4）、保护有关对象及全体学生，将保护者护送到安全处。
（5）、一旦发生伤害事故，以最快的速度将伤员送往就近医院进行抢救，并通知家长或亲属。拨打“120”报警电话、医院电话：
（6）、将情况速报教育局。
（7）、在警方的指导下维持秩序，配合警方调查，作善后处理。
（8）、全体教师以大局为重，听从学校统一指挥。
（9）、学校领导和班主任要对受伤学生及时慰问，稳定情绪，保证校园秩序稳定。突发事件应急处理小组组织人员，接待受伤同学家属并做好解释工作。
4、领导小组统一组织事故的预防和处理工作，实行分工负责制，一旦发生事故，实行逐级负责，校长在由校长指挥，校长不在由中层领导指挥，以此类推，强调实行教师首遇制度，谁第一个发现问题谁第一个及时报告、参与等。
事件调查报告
经查，二人打架的根本原因是由以前的过节所致。有一回，xx买了根甘蔗，嫌土大，就在厕所水房处冲洗了一下。当回到宿舍时，xx就说：“xx，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”xx气不过，于是，两人就对骂起来。那时，xx就把私藏在床下的钢管拿出来，不容分辩，先在xx头上敲打了一下，由于用力过猛，以至于钢管都被敲弯了。xx也在xx头上还击了几拳，二人便罢手。随后，二人便经常因琐事发生冲突，但只动口不动手。
据反映：xx经常欺负同宿舍的同学。常常因小事出言不逊，几乎和216宿舍的每个同学都发生过矛盾，216宿舍的每个同学都被其骂过，以至于几乎没人和他说话往来。以前xx就在床边藏有一个钢管，也是从床上卸下来的，还说：“你谁再碰我的钢管，你给我看着!”一天晚上，赵高磊在床上睡着，xx洗完脚回来，湿手捏了一下正躺在床上的xx，xx骂了他一句。xx说有种下床来说，赵高磊下床之后，xx就先动手，为此，两人就互打在一起。随后，xx把赵高磊放倒，用脚踩在赵高磊的脸上，占了上风。赵高磊起来后不服气，就又反扑还击。xx气不过，就把藏在床上被窝里的一根钢管拿出来，赵高磊看见，害怕了，就说我不跟你说了。xx却不依不饶，仍用钢管在xxx背部、腿部打了好几下，见xxx不还手，就罢手了。还有一次，xx和xx在晚上发生冲突，xx就拿皮带在王淼身上抽了几下，xx没有吱声和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日。
投诉事件调查报告范文
20xx年6月6日接到编号网络的举报，投诉内容：20xx年6月5日晚上23。30分空气中弥漫着刺鼻的气味。接到投诉后与投诉人联系，投诉人讲这样的刺激性气味不是每天都有，一般几天一次，而且都是在晚上。执法人员立即对投诉问题进行了调查，具体情况如下：
一、基本情况。
经核实，国安能源科技有限公司20xx年办理了年产10000吨活果壳木质煤质活性炭项目，环行（20xx）08号。
二、现场情况。
现场检查时，该公司属长期停产状态，项目建设的地管内存放有黑褐色的半固态的物体，散发刺激性气味，且场区内多辆标有危险化学品字样的车辆及几台车载危险品罐。执法人员对企业门卫进行了解，地管内存放的'黑褐色的半固态物体为煤焦油，他们是从焦化厂运输过来临时贮存在地罐中，和其它危险化学品车辆一般都是晚上进入该公司，在卸煤焦油时有刺激性气味。卸后罐体盖好后不再散发刺激性气味。煤焦油特性易燃、易爆，属于危险化学品，该公司的行为存在违法经营行为。
三、处理情况。
2、对县经济开发区管委会送达了《关于国安能源科技有限公司存在环境安全隐患的抄告函》要求开发区督促企业消除环境安全隐患，20xx年6月11日上午，县应急局已对该公司违法经营行为现场实施了查封。目前案件正在处理中。
投诉事件调查报告范文
2013年4月1日下午2:00-----3:40八年级八班学生王向南、杨喆虎、寇伟、刘长安、余绍林、孙恒、王虎子等人利用课间休息时，无事生非，纠集本班学生十多人无故殴打八年级六班学生李程，致使李程多处皮外伤、流鼻血。对此事件，学校极为重视，立即成立由政教处和两个班级班主任组成调查组，对事件进行缜密调查，现就有关情况汇报如下：
一、事件原因及经过：
4月1日下午，八年级八班学生王虎子到八年级六班把李程叫到八班教室，让寇伟和刘长安分别和李程“单练”。然后八班王向南、杨喆虎、寇伟、刘长安、余绍林、孙恒、王虎子、田盼、王津、闫凯悦等人对李程进行群殴。其中王向南用脚踢打李程，致使其鼻孔出血，杨喆虎用凳子坐板在其背和胳膊抽打，寇伟、刘长安、余绍林等用拳头在其脸头等处殴打，孙恒、王虎子、田盼、王津、闫凯悦等用脚踹。在学生中造成极坏影响。以上学生对自己所犯错误供认不讳，有案可稽。个人都有书面材料佐证。事件的来龙去脉已基本搞清。
二、事件性质：
此事件是一起群起学生斗殴事件。在此事件中王向南、杨喆虎、寇伟、刘长安、余绍林、王虎子等人负有直接的责任，孙恒、田盼、王津、闫凯悦等起哄参与也有一定责任，李程虽然是受害者，但窜班、不及时汇报老师也有一定责任。
特此报告政教处20**.4.7。
违规事件调查报告范文
20**年12月6日12:30左右，一三班男生张骞和张奎呆在216宿舍，因张骞脚踏在了张奎床沿上，不小心踩在了张奎的被子上，张骞制止说不要踏了，张骞说踏了咋?张奎说是不是想打架?张骞说，那就来呀!说罢，张奎就跑了出去，张骞以为张奎出去叫人，于是，像疯了一样，把同宿舍的几名同学赶下床，抽出床下钢棍，同宿舍的薛坤、王淼、贾委凡、邢豆豆四名同学怎么也劝不住，拦不住。后来，张奎来到216宿舍门口，张骞就把张奎拉进宿舍，先下手为强，用钢棍在其身上和头上打了几下，张奎倒在地上，随后又站起，只见头部血流不止，后被几名同学抬下楼去。
经查，二人打架的根本原因是由以前的过节所致。有一回，张骞买了根甘蔗，嫌土大，就在厕所水房处冲洗了一下。当回到宿舍时，张奎就说：“张骞，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”张骞气不过，于是，两人就对骂起来。那时，张奎就把私藏在床下的钢管拿出来，不容分辩，先在张骞头上敲打了一下，由于用力过猛，以至于钢管都被敲弯了。张骞也在张奎头上还击了几拳，二人便罢手。随后，二人便经常因琐事发生冲突，但只动口不动手。
据反映：张奎经常欺负同宿舍的同学。常常因小事出言不逊，几乎和216宿舍的每个同学都发生过矛盾，216宿舍的每个同学都被其骂过，以至于几乎没人和他说话往来。以前张奎就在床边藏有一个钢管，也是从床上卸下来的，还说：“你谁再碰我的钢管，你给我看着!”一天晚上，赵高磊在床上睡着，张奎洗完脚回来，湿手捏了一下正躺在床上的赵高磊，赵高磊骂了他一句。张奎说有种下床来说，赵高磊下床之后，张奎就先动手，为此，两人就互打在一起。随后，张奎把赵高磊放倒，用脚踩在赵高磊的脸上，占了上风。赵高磊起来后不服气，就又反扑还击。张奎气不过，就把藏在床上被窝里的一根钢管拿出来，赵高磊看见，害怕了，就说我不跟你说了。张奎却不依不饶，仍用钢管在赵高磊背部、腿部打了好几下，见赵高磊不还手，就罢手了。还有一次，张奎和王淼在晚上发生冲突，张奎就拿皮带在王淼身上抽了几下，王淼没有吱声和反抗，就又不了了之了。
20**年12月6日。
事件调查报告
xx年4月8日0点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。
截止4月8日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。
4月9日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。9日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。
4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。
目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。
（一）直接原因：
经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。
（二）间接原因：
风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。
（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。
（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。
（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。
责任部门：胜境风电场。
责任人：吴强。
完成时限：xx年5月3日。
（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。
责任部门：胜境风电场。
责任人：吴强。
完成时限：xx年8月3日。
事件调查报告
这份在马航mh370客机失事一周年之际发表的声明重申，事故调查的唯一目的是为了避免将来类似事故再次发生，而不是为了分摊过失或责任。
根据国际民航组织有关航空器事故调查的相关规定，马来西亚作为航空器注册国应负责对mh370客机失事事件的调查。为此，马来西亚交通部组织成立了一个由相关国家和国际航空事故调查组织的专家和代表参加的19人独立调查团。
根据规定，调查团如果在12个月内不能公布最终的调查报告，那么就要在事件发生的每周年的日子发表一份“中期声明”，说明调查所取得的进展。
调查团在这份中期声明提供了一些调查进展的事实信息：对相关的无线电通讯记录和雷达记录做了文字记录；监管并审核航空器的维修记录；通过模拟器重构航空器的飞行轨迹和系统运行；造访了泰国、新加坡、越南、印度尼西亚等国的相关航空机构等。
声明表示，调查团正在对上述几方面获得的信息进行分析，并对航空器的维修、事发时的交通管制操作、托运的货物、机组人员情况、航线的转向等方面情况进行研究。
同一天，马来西亚总理纳吉布发表声明，承诺将继续搜寻370航班客机，对事件继续追踪调查，并希望最终能找到客机。
客机搜寻工作仍在按照既定安排进行。此前，马来西亚交通部长廖中莱7日告诉外国媒体记者，总面积6万平方公里的优先搜寻区域已经扫描超过40%。他承诺，在南印度洋海底的大面积搜寻仍将继续，如果今年5月底即搜寻工作结束时一无所获，马来西亚、中国和澳大利亚将“重新开始”。
去年3月8日，从马来西亚首都吉隆坡飞往北京的马航mh370航班客机在马来西亚与越南空域交界处与空中交通管制中心失去联系。这架客机载有227名乘客和12名机组人员，其中包括154名中国乘客。今年1月29日，马来西亚民航局宣布，马航mh370航班客机失事，并推定机上所有人员遇难。
3月7日，在印度普里海滩，印度沙雕艺术家苏达尔桑制作关于马航mh370航班的沙雕。
东航事件调查报告心得体会
在2021年3月底，发生了东方航空MU5891航班机组因航线改变与航管干扰之间的争议事件。这一事件引起了广泛的关注和舆论讨论，也给我留下了深刻印象。最近，我有幸读了东航事件相关的调查报告，并从中收获了不少启示与感悟。在这篇文章中，我将分享自己的心得体会。
第二段：事件回顾。
东航事件的起因是MU5891航班在荆门将军山机场备降时，遭遇航线改变和航管干扰。机组人员认为这是违反了相关规定的，遂将事件发酵至公开平台上。事件公开后，引起了各界广泛关注，媒体和舆论对事件进行了赞扬和指责。然而，真相并不只有一个，需要我们进行客观分析和研究。
第三段：报告解读。
东航事件引起公众关注后，中国民航局发起了调查。调查结果显示，荆门机场对临时性目视飞行规定的理解、应用、执行存在偏差，航管部门存在规章制度解释、执行和监管不当的问题导致MU5891航班机组因航线改变与航管干扰之间的争议事件产生。此外，机组人员对返航时的气象变化、荆门机场RVR参数的变化、机场塔台通话的理解、协调存在偏差及潜在摩擦。
第四段：启示。
东航事件的调查报告告诉我们，运用规章制度是保证民航运行安全的关键。荆门机场的干扰行为明显违反了相关规定，存在将飞机和乘客安全置于危险之中的问题。同时，机组人员也要尽到职责，认真学习和遵守规章制度，避免把工作做成一种“惯性”行为。最后，舆论扮演的角色也需要被重视。在这次事件中，媒体和网络舆论可以起到很大的作用，引导相关部门进行调查、改进和信息公开等工作。
第五段：总结。
通过这次读东航事件调查报告的过程，我深切感受到，规章制度的严格执行和监管，以及舆论的监督作用，是保障民航安全不可缺少的两个方面。当然，这个事件仅仅涉及到了公众关注的一部分，更大规模的问题和不当行为需要持续关注和解决。相信只要我们不间断地反思和改进，才能建立更加稳健的民航运行保障体系。
事件调查报告
企业在经营过程中不可避免地需要筹集大量资金维持日常经营，但我国的资本市场尚不成熟，企业上市数量十分有限，融资仍十分艰难，这主要是因为我国相关融资政策及法律法规还不健全，缺乏有效的担保机制与完善的融资法律体系，现有融资体系不利于企业融资。相较大企业而言，中小型企业的融资更加困难，中小型企业的贷款管理成本要远远大于大企业的贷款成本，银行从自身利益出发，一般不愿意借款给小企业，加之国家缺少相应的融资法规支持，以致交易成本过高，造成融资困难。近几年，我国融资政策的主要基调是两防，政府继续严卡信贷与土地闸门，在这种法规制度下，银行将会进一步缩小企业贷款范围，融资难度也会进一步加大。
目前，我国企业发展受限的主要原因之一便是财务控制环节薄弱，管理水平较低，很多企业并未充分意识到财务管理在企业中的地位，财务管理观念比较陈旧。例如，企业的资金管理制度不完善，管理要求不严格，导致了部分资金闲置、应收款项形成死账；企业的存货控制环节薄弱，部分产品联系不到供货商家，造成存货积压；企业的财务工作流程不严谨，财务人员素质有限，直接影响了企业的会计信息质量，弱化了财务管理能力。
同时，企业财务观念淡薄、处理手段不先进也是导致财务管理水平较低的主要因素。企业管理者比较注重生产与销售，而忽视财务管理，没有充分意识到财务管理的核心地位。另外，很多企业的经营者没有经过良好的培训，管理者没有充裕时间改进财务的分析工具，绝大多数企业将电脑当成摆设，不能充分利用财务软件建立账套，这十分不利于企业的长期发展。
内部监督制度主要是为了保护企业资产，提高会计信息质量，确保有效提高企业的经营效率。一般而言，企业的内控制度核心是权责发生制，保证企业内部相互平衡。而企业内部的一些成本核算、财务收支审批等制度并不健全，实际工作中也甚少使用，内部审计得不到足够的重视。
目前，完善企业的内部监督制度已经成为企业实现现代化管理的必要手段之一，直接影响着企业的财务管理水平，而我国企业很多是领导集权制，所有权与经营权高度统一，致使企业缺少资金调度的能力，超额支出、坐支现象时有发生；同时，集权制管理下的企业财务风险也较高，决策往往依赖管理者的经验与所得信息的完整性、准确性，稍有差池，企业就会面临几何递增的风险。
我国的市场经济体制确立较晚，受计划经济的影响，很多企业管理者的理念跟不上时代的发展要求，财务人员的专业素质普遍达不到行业标准。加之企业忽视财务管理的作用，相应的财务人员也往往得不到重用。高素质的专业人才应匹配较高的薪水标准，但对很多企业来说，看不到专业人员带来的利益，相反却看到了无谓增加的成本，因此企业一般聘请水平一般的财务人员，职责也仅仅限于处理单据、做账、对外报送报表以及申报纳税而已。
同时，企业的管理者缺失一定的财务管理知识，无人监督账务处理的正确与否，财务管理缺乏必要的考核与监督，无法满足目前财务管理信息化、高效化的要求，这些都会在一定程度上影响会计信息的质量，致使财务信息的及时性与反馈性大大降低，无法为企业提供可靠有效的决策支持。
事件调查报告
20xx年4月1日下午2:00-----3:40八年级八班学生王向南、杨喆虎、寇伟、刘长安、余绍林、孙恒、王虎子等人利用课间休息时，无事生非，纠集本班学生十多人无故殴打八年级六班学生李程，致使李程多处皮外伤、流鼻血。对此事件，学校极为重视，立即成立由政教处和两个班级班主任组成调查组，对事件进行缜密调查，现就有关情况汇报如下：
一、事件原因及经过：
4月1日下午，八年级八班学生王虎子到八年级六班把李程叫到八班教室，让寇伟和刘长安分别和李程“单练”。然后八班王向南、杨喆虎、寇伟、刘长安、余绍林、孙恒、王虎子、田盼、王津、闫凯悦等人对李程进行群殴。其中王向南用脚踢打李程，致使其鼻孔出血，杨喆虎用凳子坐板在其背和胳膊抽打，寇伟、刘长安、余绍林等用拳头在其脸头等处殴打，孙恒、王虎子、田盼、王津、闫凯悦等用脚踹。在学生中造成极坏影响。以上学生对自己所犯错误供认不讳，有案可稽。个人都有书面材料佐证。事件的来龙去脉已基本搞清。
二、事件性质：
此事件是一起群起学生斗殴事件。在此事件中王向南、杨喆虎、寇伟、刘长安、余绍林、王虎子等人负有直接的责任，孙恒、田盼、王津、闫凯悦等起哄参与也有一定责任，李程虽然是受害者，但窜班、不及时汇报老师也有一定责任。
特此报告政教处20xx.4.7。
事件调查报告
事件单位：热点生产中心电气装置。
2#炉2#磨跳停事件20__年10月26日。
一、事件发生单位概况。
1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。
二、事件发生的时间。
20__年10月26日。
三、事件的类别和级别。
四、事件发生的经过。
20__年10月26日上午12时左右，电气二次班长___接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长___安排员工___作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长___又接到热电中心__的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长___安排员工___、__二人进行该项工作，而自己则协同员工___在工作负责人___忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。___在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。
五、事件应急救援情况。
快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。
六、事件造成的人员伤亡。
无
七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。
无
八、事件发生的原因。
直接原因：
检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。
间接原因：
1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。
2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。
3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。
4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。
九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。
十、事件防范和整改措施。
1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，
严格遵守“两票三制”进行工作。
2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。
3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。
4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。
十二、附件(包括：现场照片、录相、现场勘验记录，现场示意图、工艺流程图、设备图，技术鉴定结论、化验分析结果、询问笔录、会议记录、旁证材料，伤亡人员诊断证明或死亡证明、身份证复印件，事件结案申请、事件结案批复，其它事件材料)。
事件调查报告
设备一类障碍。
xx年4月8日0点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。
截止4月8日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。
4月9日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。9日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。
4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。
目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。
（一）直接原因：
经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。
（二）间接原因：
风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。
（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。
（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。
（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。
责任部门：胜境风电场。
责任人：吴强。
完成时限：xx年5月3日。
（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。
事件调查报告
事件单位：热点生产中心电气装置。
2#炉2#磨跳停事件20xx年10月26日。
一、事件发生单位概况。
1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。
二、事件发生的时间。
20xx年10月26日。
三、事件的类别和级别。
四、事件发生的经过。
20xx年10月26日上午12时左右，电气二次班长接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长安排员工作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长又接到热电中心通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长安排员工、二人进行该项工作，而自己则协同员工在工作负责人忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。
五、事件应急救援情况。
快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。
六、事件造成的人员伤亡。
无
七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。
无
八、事件发生的原因。
直接原因：
检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。
间接原因：
1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。
2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。
3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。
4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。
九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。
十、事件防范和整改措施。
1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，
严格遵守“两票三制”进行工作。
2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。
3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。
4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。
事件调查报告
楼下阿姨的自行车丢了，她十分生气说：“我都丢三辆自行车了，这车买了没半个月又丢了。这小偷真可恶。”
中午吃饭时，我随意地问姥姥：“姥姥，你丢过自行车吗？”“丢过呀。”“是嘛，原来你也丢过车呀。”我漫不经心地又问：“咋丢的，没锁吧。”姥姥放下碗，一本正经地说：“何止我丢过，咱家除了你和你妹妹（小姨的女儿），其余的个个丢过自行车。”“不会吧。”我得声音提高了八度，吃惊地嘴都合不拢了，姥爷在旁纠正：“不对，不对，我就没丢过车。”姥姥连忙点头称是：“对，你姥爷还真没丢过车呢。”我一听来劲了，好奇地问：“难道姥爷有法宝？”
接下来是我的采访记录哦，原来四十多年前，姥爷买了全家唯一的一辆自行车，那可是家里的宝贝，住在平房时，姥爷把车每天给推屋里放着，后来住了楼房姥爷愣是每天把自行车楼上楼下的抗来抗去的。又过了一年，姥姥也买车了，她总是把车放在楼下，好日子可没几个月，姥姥的新车就不幸地在某天的清晨再也找不到了。
从姥姥、爸爸妈妈丢车的经历，我发现有几点很重要：
1、车大部分是新车，新车更吸引小偷的眼球，而且多数是名牌车，贵重的好车。
2、车子多数是放在无人看管的区域丢的，无人看管小偷更有可乘之机。
3、多数车是夜晚丢的，晚上夜深人静，是小偷作案的最佳时机。
4、有时，由于粗心，他们会忘记锁车，这也是丢车的另外一个重要因素。
姥爷的车自始至终没丢过，主要是姥爷心细，他从买车，一直都把车放在家里，每天楼上楼下的抗来抗去的，直至现在他的车已经很破旧了，他才开始不再往楼上搬了，还有一点，姥爷的车买的年代久了，车子是最老式的28车，样式老气，车子笨重，你别说能骑姥爷的大破车的人还真不多呢。（我姥爷可长得人高马大的哦）。
从姥姥和家人的采访中，我得出结论：新车、好车容易丢；晚上容易丢车；放在楼下容易丢车；社区治安不好，也容易丢车。
我建议：社区应该配备保安和夜晚巡逻人员，增强社区的保安工作，这样小偷就没有可乘之机，社区内的各个路口和各楼头应安装摄像头，夜晚社区内的照明设施应齐全，社区居民应该把车子放入有人看管的车棚内，轻便的自行车可以带回家中。绝对做到车子要落锁。这样我们的车子才能安全，丢车事件才能有效杜绝。
事件调查报告
随着互联网对生活的渗透，其带来的便利与安全隐患如同双刃剑，在对生活带来了极大的便利的同时，网络诈骗、病毒木马等阴暗面也随之而来。网民们忧心于自己的个人财产安全、虚拟财产安全、网络安全、电脑安全、个人信息安全等。虽然担忧程度有所不同，但网络世界存在安全隐患，已是绝大多数网民根深蒂固的认知。资料显示20xx年的网络安全事件主要有以下几类：
一，20xx年1月21日，中国互联网出现大面积dns解析故障这一次事故影响到了国内绝大多数dns服务器，近三分之二的dns服务器瘫痪，时间持续数小时之久。
二，20xx年3月，敲诈者病毒兴起，pc端、手机端敲诈者病毒导致大量用户受害敲诈者病毒会加密硬盘、手机存储卡中的重要文件，在电脑上或手机上弹出勒索钱财的提示。一部分敲诈者变种加密的文件可以实现技术解密，另有部分只有病毒作者可以解开，不甘被勒索的网民将面临数据无法访问的结果。
3、20xx年4月，心脏出血漏洞等高危漏洞令全球用户受伤。
漏洞、synaptics触摸板驱动漏洞等重要漏洞被相继发现。攻击者利用漏洞可实现对目标计算机的完全控制，窃取机密信息。
4、20xx年5月，山寨网银及山寨微信大量窃取网银信息。
山寨网银和山寨微信客户端，伪装成正常网银客户端的图标、界面，在手机软件中内嵌钓鱼网站，欺骗网民提交银行卡（ka）号、身份证号、银行卡有效期等关键信息，同时，部分手机病毒可拦截用户短信，中毒用户将面临网银资金被盗的风险。
5、20xx年6月，央视报道“危险的wifi”
央视《消费主张》报道了人们日常使用的无线网络存在巨大的安全隐患。在节目中，央视和安全工程师在多个场景实际测验显示，火车站、咖啡馆等公共场所的一些免费wifi热点有可能就是钓鱼陷阱，而家里的路由器也可能被恶意攻击者轻松攻破。
事件调查报告
事件发生时间：20xx年1月25日至2月23日。
事件类别：一般环境事件。
二、事件经过。
20xx年1月19日14时，公司生产部组织相关部门召开会议，说明低硫煤库存仅剩3000吨，由于临近年关，好多煤矿被强制关停，及时采购不到低硫煤，被迫将锅炉燃料煤暂按高、低硫1:1比例进行掺烧，要求各部门（中心）作好相关准备及工艺调整。在2月23日停脱硫装置之前近一个月的时间内，由于过春节、下雪等原因，燃料煤不能稳定供应，频繁更换煤种。自从1月下旬以来，脱硫装置运行一直不够稳定，1月25日以后，运行状态进一步恶化，总排so2连续超标，并有失控迹象。安环部发现后，及时向公用工程中心提出控制要求，并发书面隐患整改通知单（20xx）001号。同时，安环部会同生产部共同催促协调物资采购部尽快采购低硫煤，于1月30日，低硫煤购进并投用。在公司分管生产副总乌忠理组织指挥下，通过各生产职能部门及公用工程中心相关人员的共同努力，于2月2日，将总排so2处理在最高允许排放指标200mg/m3以下，但一直不够稳定，总排so2含量时有超标现象。这种工况一直维持在春节过后（2月14日），经反复调整试验，得不到任何改善，反而继续恶化。直到2月23日，脱硫装置无法继续运行，经公司会议研究决定，并报靖边县和榆林市环保局批准后，组织对两套脱硫装置进行停车检修。
三、引发后果。
本次冲击过程对脱硫装置本身造成非常大的伤害，高浓度脱硫浆液在系统内长时间循环，因（nh4）2so4结晶导致部分设备堵塞，造成脱硫装置无法正常运行；更换低硫煤后，so2排放浓度仍达不到之前的水平，甚至不能满足200mg/m3高限外控指标，被迫停工检修；引发一系列的环保问题，因排放总量的增加需缴纳高额排污费。
四、事件性质认定和事件原因分析。
（一）事件性质。
一般责任事件。
（二）事件直接原因。
在低硫煤中掺入高硫煤后，原烟气so2含量逐步升高，脱硫装置负荷逐步加大，原本脆弱的脱硫装置在打破原有工艺平衡之后，由于操作人员缺乏经验，对脱硫装置性能掌握不够，未能及时调整到新的平衡点，致使工艺运行状况逐步恶化，脱硫效率急剧下降，导致锅炉烟气so2连续严重超标。
（三）事件间接原因。
1、江苏和亿昌设计施工的锅炉脱硫装置处理能力不足。因脱硫塔内径偏小，烟气流速过高，反应停留时间不足，后处理浓缩系统设计偏小，整体操作弹性较小，施工质量缺陷等原因，给工艺运行操作带来较大困难。
2、脱硫烟气旁路挡板关闭不严实，致使原烟气内漏直接进入总排口，加重了超标状况。
3、公用工程中心对掺烧高硫煤而可能引发的后果认识不足，未能及时制定出有效的应对措施。
4、公用工程中心将涡旋泵长时间停运，造成浆液固含量升高而影响后处理系统结晶。
5、生产部对so2超标排放后果严重性认识不足，低硫煤储备量预警不及时，协调不力；so2严重超标后，未能果断降低锅炉负荷。
6、安环部虽在so2超标后要求公用工程中心进行及时有效的调整，作为环保监督管理部门执行相关环保管理制度不严格，处置不果断。
五、事件责任认定、责任单位及责任者处理建议。
（一）公用工程中心。
1、公用工程中心作为锅炉直接管理部门，对本次锅炉烟气so2连续严重超标负主要责任。依据公司《事故事件管理制度》规定，扣罚公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民币约8107.8元（参照5月份月度奖金）。
2、公用工程中心副书记王永锋分管锅炉工作，对本次连续超标排放事件负有主要管理责任。扣罚安全风险抵押金3000元。
3、公用工程中心经理惠军旗作为中心负责人，对本次连续超标排放事件负有管理责任和领导责任。扣罚安全风险抵押金20xx元。
4、公用工程中心对本中心其他相关责任人作出相应处理，并将处理结果报安环部备案。
（二）生产部。
生产部经理陈琪对低硫煤储备协调不力，在锅炉烟气so2严重超标的情况下，工艺调整不果断，对本次连续超标排放事件负有生产组织不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。
（三）安环部。
安环部经理贺存葆在锅炉烟气so2严重超标的情况下，不能坚持原则，容忍超标排放，对本次连续超标排放事件负有监管不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。
六、防范措施和事件教训。
1、对脱硫装置停工检修，将存在的缺陷和问题进行逐项整改消除。
2、适时对脱硫旁路进行彻底封堵。
3、公用工程中心需加强培训学习，摸索总结脱硫装置操作特性，使脱硫相关人员都能熟练掌握脱硫装置性能，操作人员应根据不同负荷、不同工况作出快速有效调整操作，提高应对异常工况的综合能力。
4、物资采供部需进一步提高生产服务意识，根据生产实际储备足量的生产原材料，提高生产供应保障能力。
5、生产部要高度重视环保设施运行管理，将其作为主装置纳入生产运行管理，组织调度装置生产时需统筹考虑环保设施的安全平稳运行，随时掌握影响环保设施正常运行的原材料库存，如库存降到规定量时及时作出预警。
6、安环部要加强对有关环保处理设备设施及工艺流程的学习，加强环保监督检查及考核力度，坚持原则，确保各项环保指标达标排放。
7、技术部要加强对生产运行存在问题的技术支撑力度，提高解决问题的效率。
8、公司各部门、中心以此次环保事件为教训，认真学习，深刻领会，进一步提高各级人员的环保意识，将环保设施运行管理按照生产主装置的标准进行管理，将各项环保指标按照主产品质量来要求。（徐燕）。
事件调查报告
20xx年12月6日12:30左右，一三班男生张骞和张奎呆在216宿舍，因张骞脚踏在了张奎床沿上，不小心踩在了张奎的被子上，张骞制止说不要踏了，张骞说踏了咋?张奎说是不是想打架?张骞说，那就来呀!说罢，张奎就跑了出去，张骞以为张奎出去叫人，于是，像疯了一样，把同宿舍的几名同学赶下床，抽出床下钢棍，同宿舍的薛坤、王淼、贾委凡、邢豆豆四名同学怎么也劝不住，拦不住。后来，张奎来到216宿舍门口，张骞就把张奎拉进宿舍，先下手为强，用钢棍在其身上和头上打了几下，张奎倒在地上，随后又站起，只见头部血流不止，后被几名同学抬下楼去。
经查，二人打架的根本原因是由以前的过节所致。有一回，张骞买了根甘蔗，嫌土大，就在厕所水房处冲洗了一下。当回到宿舍时，张奎就说：“张骞，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”张骞气不过，于是，两人就对骂起来。那时，张奎就把私藏在床下的钢管拿出来，不容分辩，先在张骞头上敲打了一下，由于用力过猛，以至于钢管都被敲弯了。张骞也在张奎头上还击了几拳，二人便罢手。随后，二人便经常因琐事发生冲突，但只动口不动手。
据反映：张奎经常欺负同宿舍的同学。常常因小事出言不逊，几乎和216宿舍的每个同学都发生过矛盾，216宿舍的每个同学都被其骂过，以至于几乎没人和他说话往来。以前张奎就在床边藏有一个钢管，也是从床上卸下来的，还说：“你谁再碰我的钢管，你给我看着!”一天晚上，赵高磊在床上睡着，张奎洗完脚回来，湿手捏了一下正躺在床上的赵高磊，赵高磊骂了他一句。张奎说有种下床来说，赵高磊下床之后，张奎就先动手，为此，两人就互打在一起。随后，张奎把赵高磊放倒，用脚踩在赵高磊的脸上，占了上风。赵高磊起来后不服气，就又反扑还击。张奎气不过，就把藏在床上被窝里的一根钢管拿出来，赵高磊看见，害怕了，就说我不跟你说了。张奎却不依不饶，仍用钢管在赵高磊背部、腿部打了好几下，见赵高磊不还手，就罢手了。还有一次，张奎和王淼在晚上发生冲突，张奎就拿皮带在王淼身上抽了几下，王淼没有吱声和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日。