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医疗机构变更申请书
卫生局：
为发展口腔医疗事业，保证居民口腔疾病得到康复的连续性，特申请变更口腔科诊所继续开展相关医疗服务。
申请拟将口腔诊所变更为口腔科诊所。
服务方式：门诊服务。
地址：本人简历：
本诊所开设后，可为周围500米范围内的居民和流动人。
口提供基本口腔科医疗服务，可作为政府办医疗机构口腔疾病防治工作的必要补充。
申请人：2014年6月16日。
诊所选址报告。
卫生局：
本诊所选址在。地点：。主要功能、任务是向服务半径3—5百米内的居民提供口腔健康和疾病治疗。服务半径区内没有口腔诊所类服务机构。
据了解，设置点区域内居民口腔疾病较多，多数居民口齿处于亚健康状况。口腔医疗服务需求群众仍然处于紧张状特此报告。
报告人：
2014年6月16日。
医疗机构申请书
尊敬的县卫生局领导：
你们好!
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医20xx年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
签名：
日期：年月日
医疗机构申请书
上级领导：
设置单位（人）：________（章）
________年____月____日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
申请：xxx
时间:20xx年xx月xx日
医疗机构申请书
阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的'疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
医疗机构申请书
尊敬的县合医局领导：
你们好!
我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
医疗机构申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭
二0xx年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊所
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元
12、用房二间，面积25 m2x3间=75m2
二0xx年十月十六日
医疗机构申请书
xx卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）____
上级主管部门（章）____
____年____月____日
医疗机构执业申请书
柳林县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
个体医疗机构申请书
xx年-20xx年是实现“十一五”规划的关键之年，对实现和谐社会发展、全面建设小康社会，做好我区全年的医疗工作具有重要意义。本人的个体中医诊所在市卫生局及区卫生局的正确领导和关心支持下，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“邓小平理论旗帜”，坚持以“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加卫生部门的各种岗位培训，努力发扬中医中药的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现具体工作总结如下。
一、加强思想教育，提高服务质量。
在市区卫生局及有关部门的领导下，积极参加各种卫生系统政治思想教育，认真学习贯彻“十七大”精神，高举“邓小平理论旗帜”，坚持以“三个代表”重要思想为指导。认真学习执业医师法的有关内容，高度重视个体医疗在医疗活动中出现的医疗纠纷问题，按医师法的规定的范围进行行医，不超范围行医。全面按照市区卫生局的精神进行各项工作。在工作中视患者为亲人，急患者所急，想患者所想，全心全意为患者服务。xx年-20xx年救治患者达千人，无一例医疗纠纷发生，并且受到患者的一致好评，使患者就诊量在不断增加。
二、加强中医理论学习工作，充分发挥中医服务作用。
自己在工作中，不断的研究中医学理论，并且与实践相结合。在近40年的医疗工作中，中医强调的是要达到内部肌体功能的自身协调平衡，增强免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的内因，调解平衡状态，消除疾病，保持健康。本人能够很好运用中医为广大患者服务，充分挖掘和发挥中医药“简、便、验、廉”的特色与优势，努力为群众提供优质的医疗服务。在治疗慢性疾病中充分发挥了中医的特色，治愈患者达数百人。并在工作中也感到了中医的博大精深，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗理论的学习。
三、加强继续教育工作，严格依法行医。
本人持证上岗，按执业范围行医，并根据继续教育相关规定及要求，执业医师执业范围管理办发，本人定期参加呼伦贝尔市，满洲里市举办的各项培训工作。xx年-20xx年在市医院，防疫站等会议室，学习了肺结核、乙肝，非典，手足口病，爱滋病，鼠疫等传染病的防治管理办法及医药管理质量的报告。培训工作取得了良好效果，诊断治疗水平得到了提高。
xx年月9月13至xx年年9月16日，由区卫生局、区防疫站4人组成的医疗检查小组，对全区个体医疗诊所进行了全面检查，检查中发现的主要问题：一是个体医疗诊所医药处方填写不完善。二是对中医诊所的药品进行质量检查。三是中药饮片质量把关不严。通过检查，有效地促进了中药饮片的管理，和处方填写的不足，使区个体医疗诊所在管理方面及药品质量当中得到了提升。本诊所发现的问题，即时整改，杜绝一切隐患。
本诊所还存在不足，房屋布局不合理，中医和中医药知识的宣传不足，今后在工作中，大力推动传统中医的健康发展，并且为广大患者提供质量好，价低廉的医疗服务，争创合格优秀的个体诊所。
医疗机构执业申请书
县卫生局领导:。
我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
定点医疗机构申请书
尊敬的县卫生局领导：
你们好!
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
个体医疗机构申请书
卫生局：
本人姓名______，性别______。现年______岁，身份证号码____________，______年______月毕业______（学校）_________（专业），______文化程度。于______年______月______日取得______医师资格。
本人拟于______（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置______科个体诊所，自筹资金总额______万元，其中注册资金______万元；设置诊所执业地址位于______，占地面积______平方米，建筑面积______平方米，其中业务用房面积______平方米，并购置了__________等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员______名，具备______专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人（签章）：
日期：
卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的`一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在______市______路______号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的______个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！
此致
敬礼
申请人：
日期：
物价局：
______诊所是经____县卫生局许可、由______个人承办的一所个体医疗机构（诊所）。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及____县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。
______诊所。
________年____月____日。
设置医疗机构申请书
尊敬的'卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20__年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1、积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2、为新农合参与者提供优质咨询服务。
3、对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4、不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5、对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请。
申请单位：
设置医疗机构申请书
1、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制，为单位和个人申请《医疗机构执业许可证》专用。
1、申办人姓名是指拟申办设置医疗机构的单位或个人。
2、拟申办医疗机构的名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条的规定。其中:?拟申请“诊所”“中医诊所”类的，其名称应为:霸州市×××(本人姓名或诊疗科目)诊所;如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。
拟申请“村卫生所”类的，凡承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生所;如岔河集乡李庄村李四卫生所。不承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生室;如岔河集乡李庄村王五卫生室。
申请其他类别医疗机构名称的，由市卫生局另行核准。
3、申办医疗机构地址在乡村的应明确填写×××乡(镇)×××村(街);在市区或城镇的应明确填写所在街道及门牌号。
1、根据民法通则有关法人单位的规定，医院(民办医院、社会办医医院)、卫生院具有独立法人资格，院长是医疗机构的法定代表人。
2、根据民法通则有关法人单位的规定，申办的医疗机构是机关、企业、事业单位(如某局机关、某公司、某学校、某卫生院、某医院)投资兴办的(如医务室、分院、门诊部、分诊部等)，该医疗机构不具有独立的法人资格，不能独立承担民事责任，该机关、企业、事业单位的法定代表人(局长、董事长、校长、院长)是该医疗的法定代表人;3、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”，不是独立法人，其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。
4、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的，只需填写一份本表;不为同一人的，需分别填写本表，并在本人身份一栏中相应方框内划钩。
5、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。
6、工作学习简历由小学填写至今。
7、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。
9、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件裁剪后依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。
复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。
10、本表需由本人签字(按押)，所填写内容的真实性由签字人负责。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2张，其中1张粘贴在登记表右上角贴照片处。
《医疗机构从业人员登记表》填表说明、拟在申办医疗机构的从业的人员每人填写一份。12、工作关系一栏按从业人员与医疗机构的关系在相应方框内划钩。3、工作岗位一栏按从业人员在医疗机构中所从事工作在相应方框内划钩。4、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。
5、工作学习简历由小学填写至今。
6、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。
8、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。
1、拟申办医疗机构的名称、地址按照《设置医疗机构申请书》(封面)填表说明中第2、3条规定填写。
2、所有制形式一栏应根据实际情况在相应的方框内划钩。属集体所有制形式的需由出资方出具证明，并由出资方承担相应的法律责任;属合伙的需提供合伙人的合作协议;属其他形式的需另行说明，并提供相应的证明材料。
3、建筑面积、业务用房面积、注册资金、设置床位应如实填写。
4、诊疗科目一栏中由申办人在拟申办科目前的方框内划钩，可以选一个或多个，但必须根据自身的房屋、设备、人员任职资格、业务能力等情况申请，否则即使多选也不予审批。其中:申请“预防保健科”的必须是承担防保任务、具有有效预防接种资格证书的村卫生所;村卫生所、村卫生室一般应申请“全科医疗科”，“全科医疗科”的含义是指向病人提供一般的、简单的、基础性的综合诊疗服务和家庭医疗服务，并不是可以涵盖其他所有科目;拟开展其他专业科目的必须另行明确申请。
拟申请的科目不在登记表内的，按照《医疗机构诊疗科目申报表》中的代码、名称填写在空白栏内。
针对申请科目，由市卫生局根据《医疗机构基本标准》规定的房屋、设备、人员资质等条件予以核准审批。5、医疗机构的房屋设置、面积应符合《医疗机构基本标准》中相应类别医疗机构的规定要求(最少不少于40平米，且三室分开)，并画出平面图贴在医疗机构平面图一栏。
中卫生院长需重点审核医疗机构负责人及从业人员是否为本市范围内市级医院、乡镇卫生院在职人员，对在职人员兼职开业的一律不得审核同意，否则将追究卫生院院长的责任。
2、本表的其他栏目由市卫生局填写。《医疗机构执业登记批准书》填表说明。
贴照片处出生年月文化程度毕业院校及专业。
专业技术职称获得时间执业资格获得时间联系电话家庭住址工作学习简历。
毕业证、专业技术职称证、执业资格证书复印件书依次粘贴在本栏内复印件。
家庭关系姓名性别年龄工作单位职务成员及主要社会关系身份。
证粘贴处复印件资格证。
毕业证、专业技术职称证、执业资格证书等复印件书。
依次粘贴在本栏内复印件。
01.预防保健科02.全科医疗科03.内科。
姓名性别年龄姓名性别年龄从业人员。
服务对象?面向社会?单位内部?其他诊疗科目。
床位张注册资金元批准时间:年月日有效期至年月日批准机关:霸州市卫生局(盖章)。
医疗机构校验申请书
申请单位xx医院盖章。
法定代表人王xx盖章。
(主要负责人)。
登记号：xxxxxxx。
申请日期：
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;。
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);。
8、内部管理各项主要规章制度;。
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
